1、；血肌酐（血肌酐（ScrScr）106mol/L106mol/L或血尿素氮（或血尿素氮（BUNBUN） 7.1mmol/L7.1mmol/L； HbHb90g/L90g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)(HCT)30%30%；血浆白蛋白血浆白蛋白 2.5g/L2.5g/L；败血症或弥漫性血管内凝血（败血症或弥漫性血管内凝血（DICDIC）的证据，如血培养阳性、）的证据，如血培养阳性、 代谢性酸中毒、凝血酶原时间（代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PTPT）和部分凝血活酶时间（）和部分凝血活酶时间（PTTPTT）延长、）延长、 血小板减少；血小板减少；XX线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶
2、迅速扩线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩 散或出现胸腔积液。散或出现胸腔积液。 CAP治疗是否应该覆盖非典型病原体？ 覆盖非典型菌对症状缓解和住院时间的影响覆盖非典型菌对症状缓解和住院时间的影响 Arnold FW, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2019,175:1086-1093 1235467 临床达到稳定时间(天) 临床未病情未患者比例 0.2 0.8 0.6 0.4 0 1.0 015510202530 住院时间 (天) 住院病人比例数 0 0.2 0.8 0.6 0.4 0 1.0 不覆盖非典 覆盖非典 P0.01 P0.01 C
3、AP应该如何进行合理的初始治疗？ 抗生素？时机？疗程？ 中华医学会呼吸分会中华医学会呼吸分会0606年年CAPCAP指南指南 推荐初始经验性应用抗生素推荐初始经验性应用抗生素 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2019, 29:651-655 l l 在确诊之后的在确诊之后的8 8小时之内开始小时之内开始 l l 在确诊之后的在确诊之后的4 4小时之内开始小时之内开始 l l 在确诊之后尽早开始在确诊之后尽早开始 l l 强调：在开始抗菌治疗之前，务必采集标本强调：在开始抗菌治疗之前，务必采集标本 进行病原学检查进行病原学检查 CAPCAP抗菌治疗开始的时间抗菌治疗开始的时间 l
4、l CAPCAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6 6种种 主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌 ATSATS、IDSAIDSA、ASCAPASCAP、CDCCDC l l CAPCAP患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松 阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、 左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始
5、治左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治 疗疗CAPCAP住院患者住院患者 ASCAPASCAP共识小组共识小组2002005 5年年 Am J Med 2019;106:385 CAPCAP流行病学调查对抗菌治疗的启示流行病学调查对抗菌治疗的启示 不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要 混合感染多见（混合感染多见（20%20%3030） 经验性治疗推荐经验性治疗推荐 内酰胺类大环内酯类，内酰胺类大环内酯类，或或 单用新喹诺酮抗菌素单用新喹诺酮抗菌素 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 一、一、HAPHAP的定义的定义 l l 医院内获得性肺炎（医院内获得性肺炎（H
6、ospital Hospital Acquired Acquired PneumoniaPneumonia，HAPHAP），简称院内肺炎），简称院内肺炎 l l 是指患者在入院时不存在、入院是指患者在入院时不存在、入院48h48h后发生后发生 的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫 等病原体引起的各种类型的肺实质炎症等病原体引起的各种类型的肺实质炎症 HAPHAP定义定义 0505年年ATSATS指南与指南与9696年指南定义的比较年指南定义的比较 HAPHAP涵盖范围扩大和界定更明确涵盖范围扩大和界定更明确 HAPHAP：无气管插管患者在入住医院病房无气管插
7、管患者在入住医院病房4848h h后发生的肺炎后发生的肺炎 VAPVAP：气管插管气管插管48-7248-72h h后发生的肺炎，某些后发生的肺炎，某些HAPHAP病情加重而病情加重而 需要插管其处理与需要插管其处理与VAPVAP相似相似 HCAPHCAP（Health Care Associated PneumoniaHealth Care Associated Pneumonia）：）： 下列肺炎病人下列肺炎病人 最近最近9 90 0天在急性护理医院住过天在急性护理医院住过2 2-3-3天；天； 居住在护理之家或长期护理机构；居住在护理之家或长期护理机构； 在医院或门诊部接受透析治疗。在医
8、院或门诊部接受透析治疗。 0505年年ATSATS指南指南HAPHAP的分组的分组 l l 病人分组由原来病人分组由原来3 3组变为组变为2 2组组 1.1. 无多重耐药（无多重耐药（MDRMDR）已知危险因素、早发）已知危险因素、早发 、任何严重程度的患者（、任何严重程度的患者（组组） 2.2. 晚发或有多重耐药危险因素和所有重度晚发或有多重耐药危险因素和所有重度 患者（患者（组组） 多重耐药（多重耐药（MDRMDR）病原体）病原体 引起引起HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的危险因素的危险因素 l l 迟发型迟发型HAPHAP和和VAPVAP（第（第5 5天或以后）。天或以后）
9、。 n n 由多重耐药（由多重耐药（MDRMDR）病原体引起的可能性较大，而且与患）病原体引起的可能性较大，而且与患 者的发病率和死亡率增加相关。者的发病率和死亡率增加相关。 l l 9090天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型 HAPHAP患者。患者。 n n 这类患者发生这类患者发生MDRMDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发病原体感染的危险性更大，必须和迟发 性性HAPHAP或或VAPVAP患者接受相似的治疗。患者接受相似的治疗。 l l 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。 l l 免疫抑制性疾病和免疫抑
10、制性疾病和/ /或治疗。或治疗。 2019 ATS 2019 ATS 指南指南 MDRMDR引起引起HAPHAP、HCAPHCAP和和VCAVCA的危险因素的危险因素 l l 先前先前90d90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物 l l 住院住院5d5d l l 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 l l HCAPHCAP存在危险因素存在危险因素 最近最近90d90d内住院内住院2 2次次 居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d30d内长期透析治疗内
11、长期透析治疗 家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带家庭成员携带MDRMDR病原体病原体 l l 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/ /或治疗或治疗 二、二、HAPHAP的抗菌治疗的抗菌治疗 抗生素选择的原则抗生素选择的原则 l早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素； l药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透 性以及给药时间和剂量； l根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进 行降阶梯治疗； l考虑抗生素的毒性以及“附加损害”； l药物经济学也是起始治疗考虑的重点。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infec
12、tion Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Infections 2019, 3(3): 175-233. 无无MDRMDR已知危险因素、早发性、任何严重度已知危险因素、早发性、任何严重度 HAPHAP、VAPVAP的最初经验型治疗的最初经验型治疗 可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙头孢曲松、或左氧沙 星、莫西沙星、环丙星、莫西沙星、环丙 沙星、或氨苄西林沙星、或氨苄西林/ / 舒巴坦，或厄他培南舒巴坦，或厄他培南 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSAMSSA 敏感的肠道敏感的肠道GNBGNB 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 变形杆菌变形杆菌 沙雷菌属沙雷菌属 晚发、晚发、MDRMDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗危险因素和所有重症肺炎经验治疗 MDRMDR 铜绿（铜绿（PAPA）
