1、护理个案报告书写 重症医学科 刘新平 1 目录 o 定义及优缺点 o 护理个案报告书写要求 o 护理个案报告写作题材及范文 o 如何写好个案护理 2 个案护理报告定义 o 个案护理报告通常是针对临床实践中某个或 某几个具有特殊意义的病例的个性现象进行 研究和探讨，以探索疾病在医护工作中的个 性特征和共性规律。 o 10例以下 3 个案护理报告定义 o 个案研究的概念可归纳为： 1）是指对各专科住院病人护理工作的经验 总结； 2）个案研究论文是一种临床护理论文，也 是研究论文的一种形式； 3）个案研究论文须按护理程序思路写文章 ，并要侧重写护士自己的资料。 评估、诊断、计划、实施、评价 4 谁来
2、写？ o 专科毕业生 o 初学写作者（经验不丰富，练手） o 高年资护士（主管护师） o 高级职称护士 个案 论著 5 个案的特点 o 个案护理也称为特别护理或专人护理，是由 1一名护理人员在其当班期间承担1名病人 所需要的全部护理。 o 组织形式是一对一的关系，需护士24小时 进行观察、护理。 o 适用范围：病情复杂、严重病人，如ICU、 CCU病房及危重、大手术后的病人。 6 优缺点 o 优点 1.及时、全面观察病人的病情变化，实施全面、细致 、高质量的护理。 2.增加与病人直接沟通的机会，及时解决病人身心方 面的问题。 3.护士职责、任务明确，责任心增强。 4.有利于培养护士发现问题、解
3、决问题的能力。 o 缺点 1.护士轮换频繁，护理缺乏连续性。 2.所需费用高，人力消耗多。 7 个案书写格式 o 个案护理报告的写作相对来讲比较容易。 o 关键在于选题新颖、个性突出、资料齐全 o 写作格式不拘一格，可分及部分加标题写， 也可不分段、不加标题写。 参考拟投稿的杂志论文格式 8 个案书写格式 o 个案护理报告应突出重点，短小精悍，字数 多在1000-1500字左右。 o 因篇幅有限，采取压缩式写法。 o 一段式：只有病例介绍的临床资料； o 二段式：由病例介绍和讨论两部分组成； o 三段式：由前言、病例介绍和讨论三部分组 成。 9 个案书写格式 o 前言 内容包括撰写护理报告的目
4、的和意义；引 用文献证明该案例作为未曾报道或特殊护理病 例的依据。有的作者常将标题“前言”两字略去 ，只保留其内容。 o 病例介绍或临床资料 包括患者一般情况、病史、医护过程及其 效果及其它相关资料的描述，是个案护理报告 的重要内容。叙述要真实，有依据性。 10 个案书写格式 o 护理 应详细介绍护理方法、措施及整体方案的构 思特色，是个案护理报告最有特色的部分。 o 小结 可结合护理理论或文献资料进行分析和评价 ，总结该病例护理成功或失败的经验和教训 ，从中获得新知识和新观点，以指导临床实 践。 11 基本格式 12 个案报告写作题材 o 作为个案报告最显著的特点是：新、稀、奇 、特案例。
5、13 题材来源 o 少见病或罕见病的护理 由于是罕见病，报告通常是一例。报告内容可以是 教科书、学术著作和期刊上未曾记载过的疾病或某 种非罕见病的罕见并发症，或是具有特殊的发病过 程的病例。如“以腰痛为首发症状的心机梗死一例 报告”。 o淹溺后胃内大量淤泥伴多发外伤患者的护理（中华护理杂志15年9期） o法布里病致全身多器官功能损害患者的护理（中华护理杂志14年10期 ） 14 o 2少见的误诊、误治病例的护理 阿托品化与阿托品中毒界限不清，通过护 理人员详细观察和记录患者的症状常可区分 ， 中毒后尽快停药，加速代谢可纠正误治，如“有 机磷农药中毒后阿托品中毒一例病人的护理”。 o 主动脉夹层
6、2例误诊误治分析（临床误诊误治10年7期 ） 15 o 3少见的药物不良反应病例的护理 护理人员有时可发现用普通药物治疗的 患者发生意外的症状或体征，通过这一线索 ，发现药物治疗引起的罕见的不良反应。通 过临床护理人员细心观察，时刻注意用药监 护，可及时发现异常，减少或避免医疗差错 或失误的发生。 o 马来酸桂哌齐特注射液致寒颤伴血压升高（ 中 国 药 物 滥 用 防 治 杂 志 2016 年 1 期） 16 o 4危重病例的监护 因病情紧急，患者生命受到威胁，其监护 工作尤显重要。如“一例大面积度化学灼伤患 者的抢救护理体会”，总结了护理成功的经验。 通过案例护理报告交流，可提高急救护理水平
7、 ，有实际意义。 o 连续性血液净化在大规模爆炸特重伤员救治中的应用及 护理（中华护理杂志15年11期） 17 o 应用新技术、新疗法病例的护理 随着医学科学技术的发展，新技术和新疗法不断涌 现，给临床护理工作带来了新的挑战，提出了更高的要 求。同时也促进了护理科学自身的发展。80年代开展 的准分子激光新技术，如“一例眼球震颤近视行准分子 激光角膜切削术的护理”，个案报告具有参考价值。 o 经皮左心室辅助装置入术中护理（中华护理杂志15年 10期） o 腰椎穿刺引流高度测量尺的设计和应用（中华护理杂志 14年4期） 18 o 6新病原体引起的疾病或非新病原体但致 病部位特殊的病例 1981年艾
8、滋病的临床个案报告价值是有目 共睹的，报告了多个散在病例之后，83年5 月才由法国巴斯德研究所分离鉴定出艾滋病 病毒。 o 非典型肺炎，甲流感，埃博拉病毒感染，寨 卡病毒感染 19 如何写好个案护理 o 亲历病例 o 收集资料 o 查阅文献 o 范文模仿 o 认真修改 20 亲历病例 o 作者亲自参与过的病例 o 选择特殊病例，病例本身特殊，经过成功护 理取得良好效果 o 护理措施突破常规，有所创新，可供借鉴 思考一下：特殊病例VS少见病，罕见病 成功病例VS失败病例 21 o 查阅文献:特殊、创新，了解他人的相关研 究和经验，获得理论依据 o 采集病历资料：准确、全面，通过访谈、观 察、拍摄等方式） 全面收集资料 是否值得报道 22 写作注意事项 23 写作注意事项 24 写作注意事项 25 推荐一本书（41例个案护理） o 军事医学科学出版社 o 蔡学联主编 26 27
