1、，由精防机构负责录入） 31 2、登记信息（1） n县区精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊 断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫 生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性 精神疾病管理治疗的对象。 n同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者 乡镇卫生院开展患者管理（目前出院信息单都是 网络进行迁入迁出） 32 2、登记信息（2） n乡镇卫生院或社区卫生服务中心，应为患者进行 一次全面评估，为其居民健康档案和填写 重性精神疾病患者个人信息补充表 （除个人基 本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话 、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况 、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病
2、对家 庭社会的影响、关锁情况等）。 33 2、登记信息（3） n乡镇卫生院和社区卫生服务中心应及时将出院 信息单和患者的相关信息录入全国重性精神疾 病管理治疗信息系统。 34 线索调查 危及他人 生命安全 或严重影 响社会秩 序和形象 疑似精 神疾病 患者报告 诊断与 诊断复 核 110 公安机关执业医师 知情同意 表1-2 辖区 常住 人口 表1-1 出院病例通知、发病报告 表1-3,1-4 县（区）精防机构 精神科医疗机构 乡镇卫生院/ 社区卫生服务中心 上级卫生行政部门 重性精神疾病 登记信 息 通知开展患者管理 表1-4复印件 居民个人健康档案 国家严重 精神障碍 信息系统 35 二、
3、服务内容 （二）随访评估 随访时间：每年至少4次。但不是一律4次。 随访内容（6个方面）： n1、危险性评估 n2、精神状况 n3、躯体疾病 n4、社会功能 n5、服药情况 n6、实验室检查结果 36 1、危险性评估 n0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。 n1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 n2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被 劝说制止。 n3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不 能接受劝说而停止。 n4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或 人，不能接受劝说而停止。 n5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行 为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公
4、 共场合。 37 6级评估的分级要点实际并不难，可以简 单记为： n0级无，1级骂， 2级3级有打砸； 2级家内摔东西 ，别人劝说能听话； n3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤 人，甚至自伤和自杀； n5级手中有凶器，想要制止靠警察。 n想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四、五 级邀警察来。 38 2、精神状况 n感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自 知力等。如有无幻觉、妄想、严重思维障 碍、行为紊乱等。 39 3、躯体疾病 n主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心 脏病、糖尿病、高血压、脑卒中、肾功能 衰竭、肝功能异常等。 40 4、社会功能 n生活自理 n人际交往 n工作 41
5、5、服药情况 n用什么药 n药物剂量和用法 n有无副作用 42 6、实验室检查结果 n各项检查结果有无异常 43 分类干预依据 n精神症状 n自知力 n工作和社会功能 n药物不良反应 n躯体疾病情况 病情不稳定患者 病情基本稳定患者 病情稳定患者 （三）分类干预 二、服务内容 44 （三）分类干预- 病情不稳定患者 n病情不稳定患者：下列三项之一 危险性评估为35级； 有急性药物不良反应（随访表中，药物不良反应：有 ） 严重躯体疾病（随访表中，实验室检查：有）。 45 （三）分类干预- 病情不稳定患者 n要求 基层医疗卫生机构进行对症处理后立即转诊到上级医 院，必要时报告当地公安部门，协助送院
6、治疗。对于 未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警 的共同协助下， 2 周内随访。 46 （三）分类干预-病情基本稳定者 n病情基本稳定者：下列之一。 1、危险性评估为12级； 2、精神症状：有； 3、自知力：不全或缺失； 4、社会功能状况：有较差； （注：处于“病情不稳定”和病情稳定”之间） 47 （三）分类干预-病情基本稳定者 n要求 首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物 不良反应或躯体症状恶化； 分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原 因对症治疗的措施； 必要时与患者原主管精神科执业医生联系； 调整过一次剂量后，可连续观察2周； 若情况趋于稳定，可维持目前治
7、疗方案，3 个月时随访 ； 若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访 转诊情况。 48 n病情稳定患者：符合下列所有条件。 1、危险性评估为0级， 2、精神症状：无； 3、自知力：完全； 4、社会功能：一般或良好； 5、药物不良反应：无 6、躯体疾病稳定：实验室检查：无 （三）分类干预-病情稳定者 49 n要求 继续执行上级医院制定的治疗方案，预约下一次随访 时间，3 个月时随访。 （三）分类干预-病情稳定者 50 注： n对于精神发育迟滞患者： 伴发精神障碍者，执行国家基本公共卫生服务规范 相关要求，每3个月随访一次 其他精神发育迟滞者每年访视一次，了解病情并评估 是否应列为基础管理
8、对象 51 （四）健康体检 n在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本 人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相 结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血 常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。 52 三、服务流程 n见附表 53 四、服务要求 n（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专 （兼）职人员，开展相关健康管理工作。 n（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现 的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。 n（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和 家庭访视等方式。 n（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康 复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。 n（
9、五）指导家属正确对待和照料患者。 54 2、随访评估 病情不稳定干预、2周 病情基本稳定干预、2周 病情稳定干预、3个月 1、重性精神疾病患者随访服 务记录表-每次 2、重性精神疾病失访（死亡 ）患者登记表 -每月 3、双向转诊单（有转诊的 患者需提供） 3、分类干预 4、健康体检 一般体格检查、血压、体 重、血常规(含白细胞分 类)、转氨酶、血糖、心 电图每年1次 1、患者信息管理 1、居民个人健康档案 2、重性精神疾病患者个人信 息补充表-1次性 3、重性精神疾病患者个人信 息和随访信息补充表-1次性 重性精神疾病患者管理服务规范简易图示 线索调查需确诊 患者报告需确诊 出院病例通知 1、
10、危险性评估 2、精神状况 3、躯体疾病 4、社会功能 5、服药情况 6、实验室检查结果 方法使用表格服务内容 55 五、考核指标（广东） n（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的 确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人 口总数1%【患病率】100。（达到60） n（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规 范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有 登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。 （ 达到50%） n（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时 分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重 性精神疾病患者数100。 （达到50%） 56 比较省和国家标准 广东201
11、4年考核标准 n管理率（15岁及以上人口 总数）：60% n规范管理率：50% n稳定率：50% 2013年度国家基本公共卫生服务 项目现场考核指标体系 n规范管理率：50% 57 比较省和国家标准 广东2014年考核标准 n管理率（15岁及以上人口 总数）：60% n规范管理率：50% n稳定率：50% 国家重性精神疾病管理治疗工作考 核评估方案（2012年 ） n检出率（常住人口）：4 n规范管理率：70% n稳定率：60% 58 六、考核方法 n主要考核基层医疗卫生机构 n（一）查看资料（随机抽取10份） n（二）电话采访（核实资料和随访情况） n（三）现场询问（询问精防医生） 59 六
12、、考核方法-（一）查看资料 n1、技术档案 （1）居民个人健康档案 （2）重性精神疾病患者个人信息补充表 （3）重性精神疾病患者个人信息和随访信息补 充表 （4）精神专科医生的诊断证明 （5）重性精神疾病患者随访评估表 （6）重性精神疾病失访（死亡）患者登记表 （7）健康体检报告单 （8）双向转诊单 60 六、考核方法-（一）查看资料 n2、信息系统 对应技术档案查看基本信息和随访信息。 61 六、考核方法-（一）查看资料 n3、规章制度 （1）随访制度； （2）双向转诊制度。 62 六、考核方法-（二）电话采访 n可以事先电话采访： 信息是否真实？ 基层负责医生是否有按时随访？ 患者目前病情
13、是否稳定？ 63 六、考核方法-（三）现场询问 n基层医生基本知识和技术掌握情况 是否掌握服务规范？ 是否掌握考核指标？ 如何随访？ 如何分类干预？ 64 乡镇卫生院、社区卫生中心职责 n1、发现疑似患者、报告、信息收集、建档。 n2、随访，危险行为评估，实施个案管理计划。 n3、协助应急医疗处置。 n4、转诊。 n5、健康教育工作。 n6、报表。 65 考核指标达标标准 n1、管理率：（查询信息系统录入患者数/（ 15岁以上人口1%） 100%； n完成不宜； n计算容易。 66 考核指标达标标准 n2、规范管理率 n很难达标； n考核AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
