外伤医保病人知情承诺书.doc

. 外伤医保病人知情承诺书 对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。 今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。 附件1：本人相关材料 姓 名 性别 年龄 医保号 身份证号码 外伤时间地点 单位 联系电话 家庭详细地址 住 院 日 期 病区 床号 附件2：外伤证明材料 承诺人： （签字） 日期： 年 月 日 备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。 2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。 3、此表医院、医保中心各一份。 .