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上消化道出血 主讲人:梁某某 1 上消化道出血 *消化系统的解剖、概念 *上消化道出血的病因 *上消化道出血的护理评估 (健康史、临床表现、辅助检查) 上消化道出血的治疗方法及护理措施 2 消化系统由消化道( 食管、胃、肠)和消 化腺(肝、胆、胰)及 相应的神经体液调节 系统组成。 • 消化系统的解剖 3 消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所 致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃 、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消 化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈 氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及 胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血 统称为下消化道出血。上消化道大量出血是指数小时 内失血量超过1000ml或占循环血量的20%，常伴有 急性周围循环衰竭。 上消化道出血的概念 4 病因 1、上消化道疾病 ☞食管疾病:食管炎、食管癌、食管溃疡、 各种物理和化学性的食管损伤. ☞胃、十 二指肠疾病:消化性溃疡、胃泌素瘤、急性 糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常、急 性胃扩张等. ☞空肠疾病:胃空肠吻合术 后的空肠溃疡. 5 病因 2、门静脉高压引起食管-胃底静脉破裂出血: 肝硬化、门脉高压 3、上消化道邻近器官 或组织的疾病:胆囊或胆管结石、胆道蛔虫 病、 肝浓肿、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎并发浓 肿破溃. 4、全身性疾病:白血病再生障碍 性贫血、血友病、动脉粥样硬化等 6 详细询问病人有无慢性 胃炎史、慢性肝炎、肝 硬化、胆道疾病、胰腺 疾病史及消化道手术史 询问病人最近有无重大 创伤、颅脑疾病、休 克、严重感染等应激情 况 有无血吸虫的长期接 触史，询问病人既往 有无呕血、便血史及 治疗情况 了解病人有无饮食不 当、过度劳累、精神紧 张、服用如阿司匹林等 损害胃黏膜药物史或酗 酒史 健康史 上消化道出血的评估 7 01 呕血与黑便 02 失血性周围循环衰竭 03 贫血 04 发热 05 氮质血症 临床表现 8 *呕血和黑便 消化道出血的特征性表现。出血 部位在幽门以上者，常呕血和黑便，幽门以下 者可仅有黑便，但幽门以上病变出血量少而速 度慢亦可只有黑便，而幽门以下部位若出血量 大、速度快，血液反流入胃也可表现为呕血。 临床表现 9 临床表现 *失血性周围循环衰竭 病人可有头晕、乏力、心悸、口渴、出汗、黑 矇及晕厥等一系列组织缺血的表现。出现失血 性休克时，表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏 细速、血压下降、脉压变小、呼吸急促、口唇 发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清、少尿 或无尿等。 10 临床表现 *贫血 急性大出血后均有失血性贫血，表现为血红 蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容下降，但在出 血的早期无明显变化，在出血后3～4小时以上，组 织液渗入血管内，使血液稀释，才出现贫血。 *发热 多数病人在出血24小时内出现低热，但一 般不超过38.5度，持续3～5天降至正常。可能与周 围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关。 11 临床表现 *氮质血症 上消化道大量出血后，肠道 内蛋白质被细菌分解以氨的行式被吸收 ，在肝脏转化成大量尿素氮，超过肾脏 排泄能力，使血中尿素氮浓度升高，称 为肠源性氮质血症 12 • 据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。 • 1.一般状况 • 小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出 现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、 烦躁不安、休克等症状。 • 2.生命体征 • 脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减， 最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现 休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着 出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态 • 3 其他伴随症状及体征 • 根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠 梗阻、呕血、便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等 13 辅助检查 • 1.常规实验室检查 • 包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。 • 2.内镜检查 • 依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、 胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。 • 3.X线钡剂检查 • 仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的 患者的病因诊断。 • 4.血管造影 • 通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。 • 5.放射性核素显像 • 近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。其方法是静脉注 射99m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物,从血管外溢的证据，可初步判定 出血部位。 14 A A 一般 急救 措施 C C 止血 措施 B B 迅速 补充 血容 量 治疗要点 15 A A 一般 急救 措施 治疗要点 病人应卧床休息，呕血时头偏向 一侧，休克时取仰卧中凹位；保 持呼吸道通畅，必要时吸氧；活 动性出血期间禁食；监测病人生 命体征、尿量及神志变化，呕血 与黑便情况；定期复查血红蛋白 浓度、红细胞计数、血细胞比容 与血尿素氮；必要时行中心静脉 压测定 16 B B 迅速 补充 血容 量 尽快建立两条静脉通道，迅速补 充血容量。 补充血容量的有效指标为:收缩压 >100mmHg, HR30ml/h 17 内镜止血 手术治疗 介入治疗 药物 止血 18 护理诊断 体液不足 与上消化道大量出血有关 活动无耐心 与失血性周围循环衰竭有关 有窒息的危险 与呕血反流入气管有关 恐惧 与上消化道大出血威胁生命有关 潜在并发症:失血性休克 19 护理措施 1.休息与体位 上消化道大出血时绝对卧床休息，取平 卧位并抬略抬高下肢，呕吐时头略偏向一侧，防止窒息 或误吸。 2.饮食护理 少量出血可给予温凉、清淡流质，大出 血、伴恶心、呕吐者禁食。 3.观察病情 ①密切观察病人生命体征、神志、尿量 ，准确计录出入量，可通过观察其循环状态判断出血程 度 20 护理措施 ②估计出血量 粪便隐血试验阳性提示每日出血量在 >5ml以上；出现黑便提示出血每日量>50ml;出现呕血 提示胃内积血量>250ml;一次出血量400 ml可引起头晕、心慌、乏力等全身症状;一次出血量 >1000ml可出现急性周围循环衰竭的表现，严重者可 引起失血性休克 21 护理措施 4.用药护理 立即建立静脉通道，遵医嘱尽快输 血、输液和各种药物的抢救治疗，观察治疗效果 和不良反应，垂体加压素可引起血压升高、心律 失常、心肌缺血、腹痛等，用药时要注意滴速。 5.心理护理 护理人员要安慰、体贴病人，操作时 动作要讯速、敏捷、熟练、轻稳，增强病人的信 任感。 22 THANKYOU 23
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