1、附件 1： 内蒙古自治区核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表 受检单位：单位地址： 辐射安全许可证编号：受检日期： _ _ 1、设备检查 序号检查项目检查结果 放 射 源 1 含放射源设备数目 2 含放射源设备名称 3 含放射源设备用途 4 1）放射源安装数目 2）核素名称 3）编码 4）放射源初始活度 5）放射源现有总活度 6）管理类别 7）安装日期 8）放射源退役处理计划 5 环保部门的批复（环评及 三同时验收批复文号等） 射 线 装 置 1 射线装置数目 2 射线装置名称 3 射线装置用途： 4 主要技术参数： 5 管理类别： 6 环保部门的批复（环评及 三同时验收批复文号等） 非密
2、 封放 1 核素名称 2 日等效操作量 射源3 工作场所级别（甲、乙、 丙） 4 环保部门的批复（环评及 三同时验收批复文号等） 2、辐射防护检查 序号检查内容检查结果 放射 源及 射线 工作 场所 1 屏蔽墙： 2 屏蔽门： 3 安全联锁系统： 4 辐射剂量报警装置： 5 操作警示装置： 6 个人防护设备： 7 辐射监测设备： 8 辐射警示标志： 9 室内通风： 10 放射源暂存 11 摄像监控装置 12 防火、防盗设施 开放 性同 位素 工作 场所 1 屏蔽墙： 2 屏蔽门： 3 操作警示装置： 4 个人防护设备： 5 辐射监测设备： 6 辐射警示标志： 7 室内通风： 8 辐射防护操作台
3、 9 衰变池 10 衰变桶 11 防火、防盗设施 放射1 废放射源数目 性废 物与 废放 射源 2 放射性废物数量 3 放射性废物贮存 4 放射性废物及废放射源 送贮情况 3、辐射环境安全管理文件检查 序号检查内容检查结果 1 1）辐射相关人员数量 2）辐射安全与环境保护管理机构文件 3）辐射相关从业人员培训制度 4）辐射相关人员健康及个人剂量管理制 度及档案 5）辐射相关人员岗位职责 2 1）辐射工作设备操作规程 2）辐射设备维护、维修制度 3 辐射防护和安全保卫制度 4 执行“放射源转移、转让、收贮”等备案 制度 5 重大辐射事故应急预案 6 辐射工作场所监测制度及监测报告 7 放射性同位素与射线装置台帐记录 8 质量保证大纲和质量控制检测计划（使用 放射性同位素和射线装置开展诊断和治 疗的单位） 4、整改意见 检查人（签字）：联系电话： 受检单位（签字）：联系电话： 市环保局（签字）：联系电话：
