复工人员自行居家隔离信息表序号姓名身份证号码性别籍贯联系方式部门（车间）返厂时间11月20日个人及家属是否前往疫区是否1月20日后是否与疫区人员接触是否近14天是否与发热病例接触是否其他需说明事项近14天体温测试数据情况（体温单温）日期上午下午本人承诺：1、 严格按照上级要求进行居家隔离观察，观察期从承诺书签订之日起计算隔离14天；2、 在隔离期间，每日早晚2次体温测量，不外出、不串门、不聚会；3、 按要求佩戴好口罩并做好个人卫生检查；4、 配合公司做好相关疫情防控工作，任何异常及时上报。承诺人（签章）： 聘用单温（盖章）： 年 月 日
