1、申时九数，总 得四十三数，五八除四十，余得三数，为离，作下卦。又上下总四十三数，以六除， 六七四十二，余一为动爻，是为泽火革。初爻变咸，互见乾巽。 断之曰： “ 详此卦，明晚当有女子折花，园丁不知而逐之，女子失惊坠地，逐伤 其股。右兑金为体，离火克之。互中巽木，复三起离火，则克体之卦气盛。兑为少 女，因知女子之被伤，而互中巽木，又逢乾金兑金克之，则巽木被伤，而巽为股， 故有伤股之应。幸变为艮土，兑金得生，知女子但被伤，而不至凶危也。 牡丹占 巳年三月十六日卯时，先生与客往司马公家共观牡丹。时值花开甚盛，客曰： “ 花盛开如此，亦有数乎？ ” 先生曰：“ 莫不有数。且因问而可占矣。 “ 逐占之。
2、以巳年 六数，三月三数，十六日十六数，总得二十五数，除三八二十四数，余一数为乾， 为上卦。卯时四数，共得二十九数，又除三八二十四数，余五为巽卦，作下卦，得 天风诟。又以总计二十九数，以六除之，四六二十四，得五爻动，变鼎卦，互见重 乾。逐与客曰： ” 怪哉，此花明日午时，当为马所践毁。” 众客愕然不信，次日午时， 果有贵官观牡丹，二马相啮，群至花间驰骤，花尽之践毁。 断之曰：巽木为体，乾金克之，互卦又见重乾，克体之卦多矣，卦中无生意， 固牡丹必为践毁。所谓马者，乾为马也。午时者，离明之象，是以知之也。 邻夜扣门借物占 (系闻声占例 ) 冬夕酉时，先生方拥护， 有扣门者，初扣一声而止， 继而又扣五
3、声，且云借物。 先生令勿言，令其子占之所借何物。以一声属乾为上卦，以五声属巽为下卦，又以 一乾五巽共六数，加酉时数共得十六数，以六除之，二六一十二，得天风姤。第四 爻变巽卦，互见重乾。卦中三乾金，二巽木，为金木之物也，又以乾金短，而巽木 长，是借斧也。 子乃断曰： “ 金短木长者，器也，所借锄也。” 先生曰： “ 非也。必斧也。 ” 闻之， 果借斧，其子问何故，先生曰：“ 起数又须明理。以卦推之，斧亦可也，锄亦可也； 以理推之，夕晚安用锄？必借斧。盖斧切于劈柴之用耳。推数又须明理，为卜占之 切要也。推数不理，是不得也。学数者志之! ” 今日动静如何 (系声音占例 ) 有客问曰：“ 今日动静如何
4、？ ” 逐将此六字占之。以乎分“ 今日动 ” 三字为上卦。“ 今” 平声，一数； “ 日” 入声，四数； “ 动” 去声，三数，共八数，得坤为上卦。以“ 静如何 ” 为下卦， “ 静” 去声，三数； “ 如” 平声，一数； “ 何” 平声，一数，共五数，得巽，为下 卦。又以八五总为十三数，除二六一十二，余得一数，为地风升。初爻动，变泰卦， 互见震、兑。逐为客曰： “ 今日有人相请，客不多，酒不醉，味至黍鸡而已。” 至晚 果然。 断曰：升者，有升阶之义，互震、兑，有东西席之分。卦中兑为口，坤为腹， 为口腹之事，故知有人相请。客不多者，坤土独立，无同类之卦气也。酒不醉，卦 中无坎。味止鸡黍者，坤为
5、黍稷耳。盖卦无相生之义，故知酒不多，食品不丰也。 西林寺牌额占 (系字画占例 ) 先生偶见西林寺之额， “ 林” 字无两勾，因占之，以西字七画为艮，作上卦；以 林八画为坤，作下卦。以上七画下八画总十五画，除二六一十二，余数得三，是山 地剥卦。第三爻动，变艮，互见重卦。 断曰：寺者，纯阳之所居，今卦得重阴之爻，而又有群阴剥阳之兆。详此，则 寺中当有阴人之祸。询之果然，逐谓寺僧曰：“ 何不添 林 字两勾，则自然无阴人之 祸矣。 ” 僧信然，即添 林 字两勾，寺果无事。 又，纯阳之人， 所居得纯阴之卦，故不吉。 又有群阴剥阳之义，故有阴人之祸。 若添“ 林” 字两勾，则十画，除八得二为兑卦，合上艮，
6、是为山泽损。第五爻变，动 为中孚卦，互卦见坤、震，损者益之，用互俱生体，为吉卦。可以得安矣。 以上并是先得数，以数起卦，所谓先天之数也。 老人有忧色占 (端法占例 ) 己丑日卯时，偶在途行，有老人往巽方，有忧色。问其何以有忧，曰无。怪而 占之，以老人属乾为上卦，巽方为下卦，是天风姤；又以乾一巽五之数，加卯时四 数，总十数，除六得四为动爻，是为天风姤之九四。曰：“ 包无鱼，起凶。 ” 是 易辞不吉矣。以卦论之，巽木为体，乾金克之，互卦又见重乾，俱是克体，并无生 气，且时在途行，其应速。逐以成卦之数中分而取其半，谓老人虫：“ 汝于五日内谨 慎出入，恐有重祸。 ” 果五日，此老赴吉席，因鱼骨鲠而终。
7、 又凡占卜，克应之期看自己之动静，以决事之迟速，故行则应速，以逐成卦之 数，中分而取其半也。坐则事应迟，当倍其成卦之数而定之也。立则半迟半速，止 以成卦之数定之可也。虽然如是，又在变通，如占牡丹及观梅之类，则二日花皆朝 夕之故，岂特成数之久也。 少年有喜色占 壬申日午时，有少年从离方来，喜形于色，问有何喜，曰无。逐占之，以少年 属艮为上卦，离为下卦，得山火贲。以艮七离三加午时七，总十七数，除十二，余 五为动爻，贲之六五爻曰：“ 贲于丘园，束帛戋戋，吝，终吉。” 易辞已吉矣。卦则 贲之家人，互见震、坎，离为体，互变俱生之。断曰：子于十七日内必有聘币之喜。 至期，果然定亲。 牛哀鸣占 癸卯日午时，
8、有牛鸣于坎方，声极悲，因占之。牛属坤，为上卦，坎方为下卦。 坎六坤入，加午时七，共二十一数，除三六一十八，三爻动得地水师之三爻。曰：“ 师或舆尸，凶。 ” 卦则师变升，互坤、震，乃坤为体，互变俱克之，并无生 气。 断曰：此牛二十一日内必遭屠杀。后二十日，人果买此牛，杀以犒众，悉皆异 之。 鸡悲鸣占 甲申日卯时，有鸡鸣于乾方，声极悲怆，因占之。鸡属巽，为上卦，乾方为下 卦，得风天小畜。以巽五乾一共六数，加卯时四数，总十数，除六得四，爻动变乾， 是为小畜之六四。 曰：“ 有孚，血去惕出，无咎。” 推之，割鸡之义。卦则小畜 之乾，互见离、兑。乾金为体，离火克之。卦中巽木离火，有烹饪之象。 断曰：此鸡
9、十日当烹。果十日客至，有烹鸡之验。 枯枝坠地占 戊子日辰时，偶行至中途，有树蔚然，无风，枯枝自坠地于兑方。占之，槁木 为离，作上卦，兑方为下卦，得火泽睽。以兑二离三，加辰时五数，总十数，去六 余四，变山泽损，是睽之九四。曰：“ 睽孤，遇元夫。 ” 卦火泽睽变损，互见坎、 离，兑为金为体，离火克之，且睽损卦名，俱有伤残之义。 断曰：此树十日当伐。果十日，伐树起公榭，而匠者适字“ 元夫” 也。 以上诸占例，并是先得卦，以卦起数，所谓后天之数也。 一、浅谈麻醉教学中重视麻醉安全教育的几点体会： 麻醉是一项高风险的技术，麻醉安全问题始终是麻醉学科的头等大事，但现有教科书对此涉及不多，或虽 有涉及但内容
10、过于简单。为了强化麻醉安全意识，便于进修生、实习生重视麻醉安全问题，本人认为应结 合工作经验和实例，并归纳成条理性，方能收到较好的效果。以下介绍本人的体会： 1、完善预备工作。不打无预备之仗，预备工作非常重要，即使很有经验的医师假如在某一台麻醉前预备不 充分，当出现紧急情况时就不可能做到争分夺秒，充分发挥其技术优势。如麻醉前应先将麻黄碱和阿托品 预备好，如不用也不应视作浪费。麻醉医师要对麻醉手术中各个环节中可能出现的各种各样的问题有所猜 测，有所预备，在处理时才能从容不迫。任何麻醉前均需先开放静脉，都必须有麻醉机和适当的监护设备， 都必须要有一定的抢救药品。病人情况是千变万化的，病人只要交到了
11、麻醉医师手上，不管是否麻醉，都 要对病人的安全负责，这就要求备急诊的麻醉医师不仅要有很强烈的应急意识，还要有充分的预备。例如 有一例患者系上肢刀砍伤，需行臂丛麻醉，患者入室时生命体征尚平稳，在麻醉医师正在做预备时患者突 发颠痫，牙关紧闭，口吐白沫，全身抽搐，呼吸抑制，幸好此时已开放静脉，麻醉药品已预备好，在给丙 泊酚、司可林，面罩加压给氧后，很快病人转危为安。 2、严格执行三查七对制度。除应查对病人病情、麻醉机、监护仪、吸引器等，在抽药前还应清理麻醉工作 台上可能剩余的麻醉药品、空针、生理盐水等，以免混淆。麻黄碱、地塞米松、肾上腺素、阿托品等均为 1ml 安瓿，极易混淆，应非凡小心。某制药厂生
12、产的欧贝和爱络虽大小不同但在包装上极为相似，曾有一 位医师将两支共200mg爱络误作两支欧贝加入止痛泵中，幸及时发现未造成严重后果，但假如将一支爱络 误作一支欧贝加入负荷量中则非常危险。任何药品均需双人核对方能注入患者体内。 3、加强监测力度。应最大限度地使用现有的监测设备。对于一些硬膜外的病人，有的医师在使用综合监测 仪的时候，往往只使用其中的无创血压和SpO2 ，而将心电监测闲置不用，实在是对资源的一种浪费。若做 了有创血压监测，如不需要将其带回病房进一步监测，也至少应等拔完气管导管，患者循环平稳后再将其 拔除，因为在拔管时，或者在搬动病人时仍有可能发生循环的剧烈波动，另外也有个别手术因为
13、引流过多， 在离开手术室前面临“二进宫”的危险，因此对已做有创血压监测的患者最好在离开手术室前最后拔除， 有条件的也可带回病房继续监测。对于一些患高血压、心脏病的老年病人或俯卧位的病人应在麻醉前局麻 下将动脉穿刺好。重危病人及长时间手术病人一定要导尿监测尿量。 4、 加强呼吸治理任何手术的麻醉，呼吸的治理仍然是最重要和最关键的，也是最轻易造成医疗差错的环节。 最轻易出现问题的几个环节是气源在非中心供氧的情况下仍会有将氧气瓶和其它气瓶搞混的可能，应非凡 小心。流量机械通气后忘记打开氧流量的情况很常见，主要是没有形成一个很好的习惯。例如在气管插管 完成后很多医师忙着去记录，而没有将整个呼吸机系统作
14、一全面的检查，很轻易出现问题。钠石灰有一位 医师发现 CO2偏高，他不是去全面的查找原因，而是拼命地增加潮气量和呼吸频率，潮气量达到1200ml 呼 吸频率达每分钟18 次仍不能解决问题，最后发现是钠石灰失效，说明这位医师没有很好的分析问题。也有 若干次在没有钠石灰的情况下做机械通气，这都说明我们在麻醉前没有很好地检查。警系统麻醉医师应对 呼吸机及警声音非常敏感。我在工作中曾多次有意将呼吸机短时间关掉关掉几分钟，以考验低年质医师能 否及时发现，有相当一部分进修医师或低年资医师不能及时对呼吸机的警作出反应，说明平时在这方面的 练习不够，在呼吸工作正常的情况下如因警设置不合理而引起的警应及时消除。
15、活瓣国产呼吸机尤其易发 生活瓣失灵的问题，因此应经常检查，任何呼吸波形的可疑变化都应想到活瓣失灵的可能。限压设定在机 械通气时应将压力限定设定在合适的范围内，过高或过低都不利于患者的安全应变能力一次一个全麻病人 在推注完肌松药后人工辅助呼吸时胸廓不抬，用喉镜暴露声门后发现声门紧闭，气管导管无法插入，情况 非常危机，紧急用20G套管针做环甲膜穿刺，套管针后接一三通，经延长管和氧气流量瓶连接，控制三通 间断给氧，争取了时间，拯救了病人的生命，这一切既取决于平时完善的预备与练习也与临时的应变能力 有关。其它有一次一位医师插完管后忙着去固定气管导管，呼吸机处于手控状态，但氧气流量很大，皮囊 在瞬间就变
16、的很大，非常危险，如不及时发现很可能将病人的肺涨破。类似的情况已发生了好几次，插管 后经判定导管位置合适应及时改为机控，或虽在手控状态下但应将流量减小或将排气阀打开。因此插管后 即刻应将整个麻醉呼吸机再系统地检查一遍。 5、正规操作减少不必要的失误在医疗操作中一定要规范，否则将增加失误率。例如有一术者用ARROW 成人 双腔包为患者做股静脉穿刺置管，将导引钢丝顺利置入股静脉后，未能按常规操作，在导引钢丝尚未从静 脉导管尾部伸出时就将开始置管，结果将导引钢丝带入患者体内，且游走至骨盆入口与骶髂关节面交界处 的髂静脉内，最后在麻醉状态下经X 光引导、静脉切开并用一把五管科的气管异物钳方将钢丝取出，
17、这种 情况实属罕见。类似的情况也时有发生，例如硬膜外导管断入体内也多由于非正规操作引起，这就提醒我 们在麻醉过程中一定要注重规范化操作。 6、加强容量治疗容量是维持血压的基本条件，也是维持麻醉平稳的重要条件之一。近几年来由于贺斯等代 血浆的使用，术后患者很少再出现低血压的表现。容量治疗不应千篇一律，应根据病人情况、手术时间、 大小等制定合理的计划并依据监测准确的判定处理。例如个别心功能不全的患者行胃肠手术，心功能和容 量往往是一对矛盾，术中的低血压有可能是容量的问题，也有可能是心功能的问题，若判定错误往往使患 者雪上加霜，应引起我们的高度重视。 7、合理把握麻醉深度由于连台手术的不断增加，为提
18、高效率及时拔管往往会减少手术中麻醉药物的使用量 和过早的停药，但任何手术都应有一定的麻醉深度，过浅不利于安全且以增加应急反应为代价。不应完全 以拔管时间的长短来衡量一台麻醉质量的好坏。在手术结束前患者不应出现呛咳、躁动，尤其是小儿、气 道高反应患者、和高血压、心脏病患者。手术结束前可适当提前停用肌松药，但应加大丙泊酚的用量，使 病人平稳度过拔管期同时又不过多浪费时间。手术中引起低血压的原因有很多，大多为容量问题。出现低 血压时有的医师习惯于大幅度地减少吸入麻醉药或丙泊酚的浓度。对于一台麻醉假如先予的吸入麻醉药物 的浓度或丙泊酚的浓度能使患者维持在一个比较满足的血压状态下，那随后出现的低血压也一
19、般不会由麻 醉深度造成的，假如是容量的原因应加快输血、输液或临时给予升压药。对于以吸入为主的麻醉大幅度减 轻吸入麻醉药的浓度后比将使麻醉很快变浅，浅麻醉下应急反应增加血压会相对增高，掩盖低血压的表现， 妨碍针对性地治疗，也不利于麻醉的平稳。对于术中出现的低血压应首先分析原因，针对性治疗，并适当 减轻麻醉。 8、注重和外科医师、灌注医师等的合作沟通在体外循环的过程中尤其要注重和外科医师及灌注师的合作， 例如有的医师在转流相当长的一段时间后尚不知道预充液的成分，因此也很难相信他能将病人的容量和内 环境调控好；在体外循环中低血压的原因有很多，可能是流量的问题、手术操作的问题、内环境的问题、 心功能的
20、问题，也可能是麻醉深度的问题等，因此应具体问题具体分析，而不应该一个人独自去处理。在 处理这样的问题时应考虑有无压迫心脏、大血管等操作，灌注师是否减流量或流量是否足够，然后再考虑 心功能或血管张力等问题，适当调整血管活性药物浓度。在和其它科室的医师合作时也应加强沟通。例如 在碰到骨科急诊手术时麻醉前应和骨科医师打个招呼或者等骨科医师来了以后再麻醉以减少不必要的纠 纷，因为有很多骨科病人需要在麻醉前做进一步检查或谈话。曾有一例小儿气管异物的麻醉，在麻醉后插 入直喉镜前曾要求五管科医师做充分的气管内表麻，但五管科医师认为上了全麻后不需要做气管内表麻， 结果造成了严重的支气管痉挛。第二次我们做了充分
21、的表麻后手术方顺利完成，事实上气管异物的麻醉不 会很深，因为深了呼吸就抑制了，因此充分的气管内表麻十分重要。 9、注重保持各种管道的通畅和固定在麻醉手术中套管针滑脱、堵塞、接头脱落等现象时有发生，对于一些 重危病人或小儿病人或插拔管等关键时刻，麻醉及各种抢救药品不能及时输入患者体内，将威胁到病人的 生命安全，应引起我们的注重。手术室内的病人一般不宜使用头皮静脉针，均需使用套管针，液路一定要 保持通畅，接头及三通等处要妥善固定好，输液皮条和三通的接头处没有螺帽固定，非凡轻易滑脱，最好 用胶布固定。有创血压监测系统的各接头一定要连接好，否则一旦滑脱将在短时间内丢失大量血液。 10、充分了解各种麻醉
22、药物适应症、禁忌症和药物之间的相互作用术前一定要了解患者有无非凡疾病，例 如有青光眼患者术前和术中要避免使用阿托品，有哮喘患者要避免使用新斯的明。尼卡地平有延长肌松药 作用时效的作用，在拔管时使用要注重有潜在呼吸抑制的风险。 11、完善麻醉记录。麻醉记录单非常重要，一定要如实具体的记录。例如输血时一定要记录出血量，气管 插管要记录是否顺利，使用光索还是使用喉镜，气管导管的型号、深度等。麻醉记录单不能凭经验超前记 录，例如有一位医师在病人还没拔管时他在麻醉记录单上已经先将病人的管子拔掉了，但该病人恰恰又因 病情不适合拔管而需要送ICU，结果整个麻醉记录单全部作废重新填写，浪费很多宝贵的时间。 1
23、2、其它在安全教育过程中要强调工作责任心，在麻醉过程中严禁擅离职守，严禁看看书。每一位麻醉医 师在工作中都有自己的工作经验、特点和习惯，但要严格的上下级医师关系，下级医师要尊重上级医师的 工作方式，重要的环节要请示上级医师，上级医师也要认真考虑下级医师提出的合理建议，相互尊重，团 结合作，才能将一台麻醉上好。由于注重实际与条理性，学生对麻醉安全有了感性与理性的熟悉，从而能 积极与老师配合，共同担负起麻醉安全防范工作，使教条式的麻醉教育变成生动的实例讲解，促进了麻醉 教学水平的提高。 二、麻醉质量控制与麻醉安全 （古妙宁 -南方医科大学南方医院麻醉科） 麻醉安全是麻醉医师和麻醉学科建设的永恒主题
24、。卫生部、国家中医药管理局开展“以病人为中心，以提 高医疗质量为标准”的医院管理年活动以来，医疗卫生行业的发展日益受到重视，许多地区和专业先后建 立了医疗质量管理体系。毫无疑问，麻醉的质量管理是麻醉安全的重要保证。当然，有关麻醉质量管理与 控制的内容极为广泛，本文仅就其中的主要内容和容易忽视的问题加以讨论。 第一节麻醉与安全 临床麻醉围术期 ，众多的因素与病人的安全有关，许多情况下麻醉意外的发生往往与病人原先存在的疾病、 创伤、手术以及病变引起的病理生理变化等因素有关。目前尚不能对麻醉的总体风险性作出精确的估计， 也无法准确预测具体病人的麻醉风险性，近年数据表明，由于麻醉因素导致死亡者大约为1
25、10000；并有 下降的趋向。如同其它高风险技术的领域，约70麻醉事故是由于人为失误加上系统失灵所致。这些事故 至少有半数是可以预防的，而且这些问题常常是由于麻醉操作的差错所致。因此，了解各种情况下的危险 因素，分析意外事故的原因，做到心中有数，才能防患于未然，杜绝失误。 一、麻醉意外的常见原因 ( 一) 麻醉选择不当 1、麻醉时机选择不当，如严重体液和电解质失衡和酸碱平衡紊乱未予纠正，心肌梗塞后6 个月内行择期手 术等。 2、麻醉方法选择不当，如严重休克病人行椎管内麻醉，疑有气道压迫不作气管插管控制呼吸道而行颈从阻 滞或静脉麻醉。 3、麻醉药物选择不当，如给哮喘病人使用可致组胺释放的药物如硫
26、喷妥钠和筒箭毒，高钾血症和烧伤病人 用琥珀胆碱等。 ( 二) 麻醉操作不当： 1、气管插管误入食道或进入一侧支气管。 2、硬膜外腔置入的导管进入蛛网膜下腔未被发现，注药后造成全脊麻。 3、大量局麻药注入血管。 ( 三) 麻醉管理不当 1、全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未及时发现，仪器设备的检查调试和麻醉技术操作准备，麻醉 用药的准备和标签、急救物品的位置和使用( 如除颤器、麻醉机等) 以及熟悉外科医师的手术步骤和关键部 位操作，还有麻醉医师要保持清醒的头脑和遇事的警觉性。 2、规范的麻醉操作和管理：确保病人安全度过手术关。虽然安全完善的麻醉使恶性事件明显减少，但麻醉 差错仍时有发生，其都
27、是总体策略安全性的重要指标。通常包括低血容量、低血压、通气不足、缺氧、气 道梗阻、用药过量和错用，返流误吸，仪器失灵，设备故障以及操作失误，观察不细，判断错误，对危象 处理不当等，且多数由于一种或多种因素成为激发原因，造成事故差错和意外的发生，因此必须规范麻醉 技术操作，加强麻醉期间管理。 3、验证所发现的各种异常现象：细心反复观察，对异常现象通过其它方法进行交叉验证，如核实ECG 和 HR ，可用颞动脉触诊或脉搏血氧饱满和度仪的心率来证实。气管插管是否成功可根据手控人工呼吸时胸廓 抬起和两肺听诊来证实。同时注意一个参数的变化可以导致其它参数的变化，如心率变化可能出现的血压 等变化。 4、实施
28、补救措施：在麻醉期间遇有异常情况和危及生命问题，必须采取补救措施来解决紧急问题，如当 SpO2下降时提高吸氧浓度，血压下降时要补液或应用升压药，发生心跳骤停时必须分秒必争地进行心肺复 苏。 5、做好应急准备，防患于未然：如行椎管内麻醉和神经阻滞等必须要备好麻醉机和急救物品。估计危重病 人手术中可能出现心脏问题时必须备好除颤器、心脏临时起搏器，及其它相应药品、物品。对胆道手术病 人为防止胆心反射的意外发生，必须常规用注射器抽好阿托品、麻黄素备用。 6、加强手术组医护人员的合作与联系：合作是保证安全和防止或缓解危害情况的关键之一，联系是合作的 基础，通过相互联系达到互相支持、协作，配合完成共同的目
29、标。 7、吸取教训：对于几乎引起严重后果的事件发生后，应该总结经验，吸取教训，改进工作，防止在同样情 况下再次发生类似事情。要记住每一次失误都是学习和改进的机会，要举一反三，认真对待。 二、防止麻醉意外的管理措施 （一）强化科主任领导 从各种麻醉意外的性质来看，科主任在降低麻醉意外方面的作用不容忽视，包括制定麻醉安全保证策略， 提高医师政治思想素质和业务水平以及麻醉安全标准和规章制度等。具体如下 ：人员的培训和设备的配备， 规章制度的制定与临督操作规范和实施。例如：是否安排麻醉意外的分析讨论；是否进行急救复苏的训练； 对于特定麻醉人员的安排是否合适，其资历与经历应与麻醉的难度相当；独立值班人员
30、是否具备独立工作 能力；遇紧急情况是否有最基础的监测设备，如自动血压、心电监护和脉搏氧饱和度仪。麻醉前访视工作 是否到位，麻醉器械故障的预防和处理是否熟练等。 ( 二) 建立安全标准 应建立与安全有关的科室管理规范、麻醉实施标准和监测标准，并逐渐使之制度化、规范化、法律化，以 麻醉监测的安全标准为例： 1、在任何麻醉情况下，必须始终有执业麻醉医师在岗，对病人进行监测和随时处理病人出现的情况，如因 特殊原因 (X 线造影响检查等) 要暂离病人时，应该使用遥控监测仪器或监测仪显示屏转向麻醉医生以利监 测。 2、所有病人的麻醉中，对氧合、通气、循环和体温均应常规进行连续监测。 (1) 氧合：确保病人
31、的吸氧浓度和血氧浓度。必备吸入氧浓度过低的报警装置和血氧监测的脉搏氧饱和度仪 以及观察病人的末稍、皮肤和手术野出血的颜色。 (2) 通气：确保病人有合适的通气量。根据临床体征如胸部运动、贮气囊活动和听诊呼吸音等，有条件作 PETCO2 监测，当呼吸环路部件脱落，可随时发出声报警。 (3) 循环：确保病人循环功能正常。必须进行心电监测 ，血压和心率监测 ( 间隔 3 分钟 )，脉搏氧饱和度监测， 同时应用传统方法；如触摸颈动脉搏动、心脏听诊等。（4）体温：维持病人适当的体温。 3、所有监测数据必须在麻醉单上详细记录，包括麻醉期间根据监测结果所遇到的病人异常情况的处理和请 示上级医师情况，都要记录
32、在案，对病人处理所用的物品、药品安瓿不得丢弃，以便备查。 以上标准是20 世纪 90 年代的哈佛标准和日本麻醉基本监测指南，近年监测技术已有极大发展，国内已有 条件做到。 （三）制定合适的麻醉病人转出手术室标准 一旦手术结束 ，麻醉医师应依据手术麻醉期间病人总体情况的评判,参考麻醉前评估以及手术结束时病人实 际所处状态优劣，特别是呼吸，循环、意识水平等要素观测结果，迅速对病人能否转出手术室及其去向( 如 送运原病房、麻醉后恢复室或重症监测治疗室) 作出客观、正确的决断，使得病人能安全度过手术麻醉后恢 复期。 1、麻醉后病人恢复情况评定：除了集中对呼吸、循环、肌张力和神志方面进行评定外，还应结合
33、不同麻醉 方法的特点，有所侧重，尤其是注意有无严重麻醉并发症发生。 (1) 全麻病人恢复情况( 包括气管内麻醉和静脉麻醉者) 手术结束病人拔除气管导管前和或停止静脉注射 麻醉药后 ) 可通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量，对恢复缓慢者可进行必要的治疗, 如肌松药的拮 抗或继续予以呼吸支持等。麻醉恢复情况评分可参照以下标准，恢复最好者为9 分。 (2 ）椎管内麻醉病人恢复情况一般情况下若能在推管内麻醉下顺利完成手术，且麻醉平稳、效果良好的病 人，手术后会在短时间内从麻醉状态下完全恢复过来。但鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助 药的残余作用，尤其是对那些麻醉管理困难，术中呼吸循环功能变
34、异较大的患者，手术结束时要对其麻醉 恢复情况作一正确评估，特别要注意麻醉并发症的出现，做到早发现早治疗处理。应注意观察下列体征 症状： 低血压状态；呼吸抑制费力或主观上有气促感；恶心呕吐危险性；尿潴留； 麻醉平面过高；神经根脊髓损伤征兆；血管损伤推管内血肿形成迹象； 神志严重头痛；局麻药毒性或过敏反应；ECG异常；肌力弱及肢体活动差；硬膜外导管折断或拔管困难 (3) 神经阻滞麻醉病人恢复情况 临床上常采用的神经阻滞包括颈丛神经( 深浅丛神经 ) 阻滞、臂神经丛阻滞( 肌间沟法和腋路法) 以及坐骨神 经、股神经阻滞等。通常在实施这些麻醉技术操作时，若注药过程中或注药后短时间内病人无不良反应( 如
35、 局麻药过敏或中毒，误入血管内等)，且安全平稳地度过手术期，手术结束后往往麻醉药作用已基本消失， 即便有麻醉药的残余作用也不会对病人术后恢复构成大的威胁。尽管如此，麻醉医师仍须在手术结束时认 真评定病人麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象： 麻醉平面过广麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”； 局麻药过敏体征；喉返神经损伤麻痹表现为声音嘶哑；霍纳氏综合征； 气胸肌间沟法臂丛神经阻滞时损伤胸膜顶；局部血肿出血推动脉、腋动脉和颈内动脉损伤；肌 张力术后肢体肌麻痹渐进性加重或长时间恢复不良往往提示神经损伤。 2、手术麻醉后转送普通病房标准 绝大多数病人手术结束后被送回原病房即普通病房。在那里
36、他们将接受一般的护理和监测，度过手术麻 醉后恢复期，鉴于普通病房的工作性质，人员及硬件设备的配置，无法对麻醉后需严密观察或监护的手术 病人提供更高层次的诊疗服务。因此，麻醉医师应于手术结束时根据病人实际情况( 生命体征，麻醉状态的 恢复等 ) ，医院的现有条件，决定病人去向，确保病人恢复期安全。术后麻醉病人能否送回普通病房，其标 准可参考生命体征稳定程度和病情总体状况两方面加以评判： (1) 根据生命体征稳定程度评定可将病人术后生命体征( 血压、心率、呼吸 ) 稳定程度大致分成四级，粗略衡 量麻醉病人是否达到转送普通病房的标准： 级生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，也不需要进行有创
37、监测的病人； 级术后生命体征稳定，但为防止意外而须予以某些必要监测( 如脉搏氧饱和度监测) 和治 ( 如吸氧 ) 的 病人； 级生命体征虽稳定，但仍需进行有创监测( 如中心静脉压、挠动脉测压等) ，且麻醉处于较深状态 需加强护理的病人； 级生命体征明显紊乱( 如低血压，心律失常等) 和或受麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测 和治疗的病人。 级病人可送回普通病房，对于级病人普通病房难以满足其监测及严密观察病情变化的要求，级 病人切勿送原病房。 (2) 根据病情总体情况评定手术结束时麻醉病人若总体情况能达到下述标准，即可直接送返普通病房： 一般情况：神志清楚，定向力恢复，能辨认时间和地点。能接
38、受指令性动作。肌张力恢复接近正常。平 卧位抬头能持续5 秒钟以上。无急性麻醉和或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和 呕吐等； 循环：血压、心率稳定，末梢循环良好。心电图无明显心律失常和或 ST-T 改变； 呼吸：呼吸道通畅。保护性吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，能自行咳 嗽并咳排出分泌物。PaCO2 在正常范围或达到术前水平，PaO2不低丁 70mmHg ，SpO2 95； 其他方面：胸 / 肺 X线片无特殊异常，尿量在25mlh 以上，血浆电解质及血球压积(HcT) 测定值在正常范 围内。术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静催眠药无异常发观。且已观察
39、30min 以上。 总而言之，凡手术结束麻醉病人能达到：醒觉和警觉状态，能辩认时间、人物的地点；血压、脉搏平 稳，或血压虽比麻醉前低，但不超过20mmHg( 收缩压 90mmHg) ；能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅 度正常；能自动或按指令活动四肢抬头；末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，皆可直接送返原病房。 3、手术麻醉后转送重症监护室标准 有些情况下 ，手术后的麻醉病人鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须直接送往重症监护室(Intensivc Care Unit ICU)进行严密监测和治疗，主要涉及到； 手术复杂且时间冗长，病情较重且麻醉管理困难的病人； 心内直视手术后的病人； 手术麻醉中或术
40、后有严重并发症者； 术后病人全身情况不稳定，需严密观察的病人； 严重创伤或大手术后需要监测重要器官功能者； 休克或心衰病人需行心血管功能支持疗法者： 急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者； 败血症 / 中毒、水 / 电解质及酸碱平衡严重失衡的病人； 器官移植手术麻醉后的病人； 手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停的病人； 4、手术麻醉后转送麻醉后恢复室标准 原则上麻醉后恢复室(Recovery Room ）是所有麻醉病人本后转出手术室的第一站。在恢复室中麻醉医师经 过一段时间观察，根据病人麻醉恢复情况和病情的轻、重程度，再决断病人的去向，即直接送返普通病房 或转送
41、 ICU。但限于现有的医疗设施条件，目前我们仅将那些既达不到ICU 收治标准且回普通病房又有一 定危险的手术后麻醉病人。术后送至麻醉后恢复室。待病人完全脱离麻醉状态且整体情况稳定后，再转回 普通病房，即麻醉药、肌松药和神经阻滞药作用尚未完全消失、易发生呼吸道阻塞，通气不足，呕吐、误 吸或循环功能不稳定等并发症者；全麻气管导管尚未拔除，呼吸功能恢复不良及小儿全麻尚未完全苏醒者， 需在麻醉恢复室进行监测和处理。 麻醉后恢复室常规能提供的监测和治疗措施包括； 鼻导管或面罩吸氧；短时间辅助呼吸或机械通气呼吸支持；脉搏氧饱和度(SpO2）监测；心电图 (ECG)监测； 开放多条静脉通路，输血输液；纠正水
42、、电酸碱平衡失调；尿量监测；温度监测；至少每隔1015min 测定并记录一次生命体征( 包括：血压、脉搏、心律、呼吸频率和神志) ：恢复情况；胸腔引流；连续应用 血管活性药和或抗心律失常药；气管插管拔管或更换气管导管；深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股 静脉）穿刺置管；周围动脉（桡动脉、足背动脉）置管测压；术后镇痛。 5、手术麻醉后病人回普通病房交接班内容 手术麻醉后病人送至普通病房时，责任麻醉医师应以书面( 麻醉记录单 ) 和或口头方式向值班医师病房 护士详细交班，内容主要包括； 一般资料：病人姓名、年龄、性别、所采用的麻醉方法及最终所施手术名称； 术前病史：现病史和治疗过程，既往手术麻醉病史
43、及药物过敏史； 术中麻醉管理：所用麻醉药种类，麻醉性镇痛药和肌松药的总量及最后一次用药时间和剂量，肌松药桔抗 药种类，以及其它用药情况( 包括术前用药、抗生素、利尿药、血管活性药等) 、失血量、输液血量和尿 量； 术中特殊情况：是否出现过险情、重大变化或不良反应，处理经过。生命体征变化趋势以及重要实验室检 查结果 (Hct 和血浆电解质等) ； 恢复期应注意的重点问题：估计手术麻醉后有可能出现的并发症；目前存在的问题及应采取的治疗措 施；可耐受的生命体征范围；可能发生的心肺问题以及必要的检查( 包括胸片、动脉血气分析等) 。 病房需准备的仪器、设备如氧气、吸引器、血压表和其它监测仪器。 6、麻
44、醉恢复期并发症防范 尽管病人已达到送返普通病房标准，但并不能说病人已完全摆脱了麻醉药的残余作用对机体的影响，加上 手术创伤对机体的严重损害，机体自身调控能力及抵御外界因素干扰的能力大大削弱，手术后的麻醉病人 有可能出现迟发性并发症，若忽视必要的观察，有时后果也相当严重。 手术后麻醉恢复期最常见的并发症主要涉及到： 呼吸系统：通气量不足；气道阻塞；低氧血症；高碳酸血症；呕吐、误吸；支气管痉挛；呼吸窘迫综合症； 循环系统：低血压和或休克；高血压；心律失常；心衰甚至心搏骤停。 其他方面；继发性出血；凝血功能障碍；弥漫性血管内凝血(DIC) ；水电解质及酸碱平衡失调；肝肾功 能衰竭；颅内压升高。 第二
45、节麻醉期间监测目的指南 一、麻醉期间应配备的基本监测项目 1、局麻和区域麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率。 2、全身麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及吸入气氧浓度。 二、依据病人情况和手术类型选择监测项目 1、健康病人行常规外科手术时只需作非创伤性监测：无创性血压；心电图；脉搏氧饱和度。 2、健康病人进行大手术或手术期间需采用控制性降压，以及心脏病人进行非心脏手术，必须选择：心电 图；直接动脉内测压；中心静脉压；脉搏氧饱和度；食管、直肠连续测温；尿量监测；呼气 末二氧化碳分压。 3、重危病人和进行心脏外科手术的病人必须选择：心电图；直接动脉测压；中心静脉压、肺动脉压 和肺毛细血
