1、 附件 3：排放污染物许可证申请表（工业企业）申请单位（盖章）法定代表人（盖章）申请日期河北省环境保护厅制 填 表 说 明1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责；2、申请书一律用钢笔 /签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；3、填写附表时如空间不够，可自行附页；4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企业各留存一份。 企业承诺1本企业提供的报告材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。2本单位将严格遵守河北省减少污染物排放条例和河北省排放污染物许可证管理办
2、法律法规及规章的管理规定。（试行）等相关法法定代表人签字：年月日 一、申请单位基本情况表申请单位名称通讯地址邮政编码联系人职务已发排污许可证编号上年度缴纳排污费行业类别现有工程环评批复及验收文号是否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。 ）（内容较多时可另加附页）： 二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图 三、申请单位污染治理工艺主要废水处理工艺流程图及说明：主要废气处理工艺流程图及说明： 四、申请单位供、排水水量平衡图 五、申请单
3、位资源、能源指标消耗及污染物排放情况上年度实际运行情况资源名称主要生产原料名称及用量水（万吨 /年）消耗指标资源名称消耗指标主要辅助原料名称及用量电（万千瓦时 /年）原煤含硫量（）原煤（万吨 /年）原料煤（万吨 /年）其他资源（含硫原料）使用等原料煤含硫量（）上年度污染物排放情况排放标准排放浓度排放量浓度(水污染物 mg/L,大气污染物mg/Nm)3污染物名称(水污染物 mg/L,大气污染物 mg/Nm 3)排放去向（吨/年）标准名称及其代码CODNH-N3SO2NOx-特征污染物 六、污染物指标情况表上年度环境统计指标本次申请指标项目环评批复总量上次许可证核准指标排放浓度排放量排放浓度污染物
4、名称(水污染物 mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量排放量排放量(水污染物 mg/L,大气污染物 mg/Nm3)（吨/年）（吨/年）（吨/年）（吨/年）CODNH -N3SO2NOx特征污染物 七、环境保护行政主管部门审核意见县（市、区）环境保护行政主管部门审核意见：经办人：签发：审核单位（盖章）：年月日设区市环境保护行政主管部门审核意见：经办人：签发：审核单位（盖章）：年月日其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的 安全生产目标责任书为了进一步落实安
5、全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容：1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司
6、安全部门的监督和管理。3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。三、安全奖惩：1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落
