1、急性肺炎损伤的鉴别诊断与治疗（作者 单位 邮编）摘 要：急性肺炎是常见的呼吸道感染疾病，本文首先论述了急性肺炎损伤（ALI）及其与肺炎的关系，在此基础上讨论了急性肺炎损伤的急诊鉴别诊断与治疗。关键字：急性肺炎损伤；诊断；治疗急性肺炎（Acuter Pneumonia）在我国疾病谱中发病率较高。积极预防和和诊治肺炎对保护人体健康有重要意义。近年来，急性肺炎损伤（ALI）概念成为医学关注的热点问题，并在临床上被广泛使用，随着对此研究的不断深入，肺部感染和ALI之间的联系也越来越被医学界所熟知。一、急性肺炎损伤及其与肺炎的关系ALI是由于各种原因引起的肺组织结构发生特征性的病理改变而出现的临床综合征
2、。表现为微小肺不张或广泛的肺水肿，其病理特点为肺泡上皮细胞和肺泡毛细血管内皮细胞损伤，病理或生理改变是肺内肺顺应性下降或肺内分流增加，临床上表现为呼吸频速、低氧血症和X线胸片出现双肺弥散性浸润。ALI是不断发展的过程，重度的ALI即为急性呼吸窘迫综合征。ALI是多种致病因素引起的，各种致病因素可触发体内的炎症瀑布连锁反应，进而直接或间接的引起肺部炎症反应，这一病病理程设计多种循环炎症细胞，直接导致肺外和肺部血管损伤或通过加剧炎症瀑布连锁反应形成恶化病情、恶性循环1。引起ALI的原因包括直接因素和多种间接因素，其中，直接因素是导致ALI的最为重要的原因。根据我院306例ALI患者的临床研究分析中
3、，32.3%是因为肺炎所致，肺炎通过肿瘤循环因子、内霉素、外源性介质起作用，是一种肺部的局部炎症，是局部感染引发全身炎症反应，进而导致体内炎症瀑布的连锁反应，直接引起肺外血管损伤和肺内部损伤。综上所述，ALI与肺炎关系密切，而肺炎并ALI会导致患者的死亡率急剧升高2。二、急性肺炎损伤的急诊诊断肺炎X线可表现为早期肺部纹理增粗，可见肺气肿或肺不张，以后出现肺下叶多见片状阴影，小阴影可会汇合成大阴影，外在表现为气促、咳嗽、发热等临床表现。若有改变，可伴袖口征或双轨征。但是临床症状也随着肺炎病原学的变迁而发生变化，同时，肺炎的临床变化亦随着抗感染药物的广泛应用而呈现不典型改变，在一定程度上加大了肺炎
4、诊断和治疗带来的困难。现阶段肺部感染后是否出现ALI已成为诊断的重要内容，ALI主要表现为呼吸频速、X先胸片双肺弥散性浸润、低氧血症等3。2005年欧洲ALI评审会议对ALI的诊断标准进行了明确的规定：1.急性起病；2.无左心房压力增高或肺动脉楔压2.4kPa（19mmHg）的临床证据；3.pa（O2）/FiO2的比值40kPa（300mmHg）；4.正片X线胸片显示双肺有弥散性浸润影。绝大部分ALI发生在原发病发病后24-72h内，要想减病死率需要及早进行治疗，但是在判断急性起病的时间上不可能非常准确，主要是因为由于肺炎引起的ALI病变原因就在肺部，此时可采用肺炎并ALI的诊断条件4。从严格
5、意义上讲，ALI是一个连续的临床过程，肺炎在病情发展过程中不可避免的对肺造成损伤，部分患者在对症处理和积极抗感染治疗后不一定会进展至ALI，除非出现上述ALI的指标，这样的诊断标准对于选择最佳时机进行临床对比性分析非常有利。三、急性肺炎损伤的急诊治疗（一）进行呼吸道护理对于ALI患者，急诊需要及时进行呼吸道清理工作，湿化气道，引流痰液，同时进行氧疗以维持肾、心、脑等重要器官的功能，纠正缺氧。呼吸道清理的方法很多，常用的方法有鼻塞法呼吸道持续正压给氧（CAPA）、面罩给氧、头罩给氧、鼻导管法等5。（二）微量肝素治疗ALI导致微循环障碍和微血栓形成，主要原因是ALI早期存在高凝状态和高粘滞血症，如
6、果不能及纠正由此导致的凝血因子消耗过多的状况，会引起肺出血等一系列的出血倾向。肝素具有对抗氧自由基损伤的作用，同时具有抗血栓、抗凝的作用。ALI患者注射部分易出血，因为患者血小板计数一般会进行性下降，在这种情况下，可以考虑早期应用微量肝素15-20U/kg，每8h注射一次。在这个过程中要检测临床症状和血小板凝血时间。（三）橡皮质激素治疗国内对于ALI的治疗大多沿用大剂量激素冲击疗法，但是也有一些医疗工作者对此的看法不一，认为其可能增加院内感染机会，故而一般的应用原则是疗程短、足量、早期。可选用甲泼尼龙20-25mg/kg，1-2次/d，2-3d后逐渐减量直至停用。（四）机械通气急性肺炎损伤患者
7、如果低氧血症持续存在，同时伴随呼吸困难，则可应用机械通气治疗方法。但是这种治疗方法在临床中也伴随较高的风险，如果使用不当，也有可能导致或加重ALI，故而在急诊时应谨慎使用。临床上机械通气主要有两种方式：（1）反比通气（IRV）：通过延长吸气时间，增加平局呼吸道降压从而改善痒合，降低呼吸道峰压，适用于肺顺应性明显降低的患者，但这种方法不能长时间应用，否则可能导致患者不能耐受，这种方法对ALI的治疗作用尚待进一步探讨。（2）高频通气（HFV）：HFV主要从两个方面保护肺部：应用的呼气末肺容量高；潮气量较小高呼吸频率允许接近或保持正常的pa（cO2）水平。HFV对血流动力学影响小，不易生产压伤，多用
8、于常频通气效果不佳者。参考文献1 张忠,乔秋杰,向素英,黄若兰,谢纬. 宣白承气汤对急性肺损伤机械通气患者呼吸力学的影响J. 新中医. 2010(08) 2 赵勇,王红,张淑文,任爱民,张丽霞,齐文杰,王宝恩. 复方清热颗粒治疗急性肺炎疗效观察J. 中国中医急症. 2010(01) 3 王利建. CRP对流感合并急性肺炎早期诊断的临床价值J. 放射免疫学杂志. 2010(02) 4 孟繁甦. 宣白承气汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床疗效观察J. 新中医. 2012(04) 5 王贤法. 中西医结合治疗小儿急性肺炎疗效观察J. 中国中医急症. 2012(03) 6 波顺庆,韩继媛,田兆兴,陈中华. 血清降钙素原与C反应蛋白在感染性疾病诊断中的应用J. 中国抗感染化疗杂志. 2004(05) 7 曲琳莉,贺文茜. 宣白承气汤加味联合铂类化疗治疗中晚期非小细胞肺癌痰热蕴肺证的临床观察J. 中国癌症防治杂志. 2012(04)
