1、保险的基本原则 案例一：最大诚信原则的履行与保险人的责任 【案情介绍】 某人投保重大疾病终身险。 保险代理人未对其身体状况进行询问 就填写了保单， 事后也未要求投保人做身体检查。保险期间内投保人 不幸病逝，其受益人要求保险公司理赔。 保险公司以投保人未如实告 知在投保前因 帕金森综合症 住院治疗的事实为由， 拒绝理赔。 受益 人遂上诉法院，要求给付保险金24 万元。 【案例分析】 本案焦点在于投保人是否履行了“如实告知”义务。 根据保险法第 16 条的规定： 投保人故意隐瞒事实， 不履行如实 告知义务的， 或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是 否同意承保或提高保险费率的，保险人有权
2、解除合同。 投保人故意不 履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故， 不承担赔偿或给付的责任，并不退还保险费。按照这一规定，投保人 未履行最大诚信原则将承担法律后果。 但是，在此案中，难以确认投保人未履行最大诚信原则。因为， 保险公司业务员未对投保人进行任何询问，就填写了保单中有关病史 内容，事后也未要求投保人做身体检查，故不能认定投保人故意隐瞒 事实、不履行如实告知义务。所以保险公司应予赔付。 【启示】 最大诚信原则是保险的基本原则之一，这一原则要求投保人应把 自己知道或者应该知道的有关保险标的的重要事实尽量告知保险人， 即履行如实告知义务。否则，如果投保人违反最大诚信原则
3、，保险人 就可以宣告保险合同无效或不予承担赔付责任。因此，作为投保人， 在投保时应严格遵守最大诚信原则，履行如实告知的义务， 否则就将 面临保险合同无效和发生事故得不到赔偿的风险 这样看来， 投保人承担了较大的责任。 但这并不能免除保险人的 责任。因为，一般投保人并不知道需要向保险人申报哪些事实。保险 公司应该在操作规程上对投保人的如实告知作适当的规定，如规定业 务员必须完成必要的询问事项， 如果出现业务员过失使投保人未尽如 实告知义务而令公司蒙受损失，则应该由有关业务员负责。 案例二：如何处理“风险程度增加”(最大诚信原则 ) 【案情介绍】 1997年 6 月，某厂向保险公司投保财产保险，保
4、险金额达600 万元。同年 10 月，该厂保险标的风险程度增加。保险公司要求该厂 增交一定的保费，该厂不同意，要求退保，保险公司不愿失去这笔业 务，答应以后再作商议是否要增交保费，但双方后来一直未就此事进 行商谈。同年 11 月中旬，该厂发生火灾，财产损失达50 万元，于是 向保险公司索赔，但保险公司以该厂未增交保费为由而拒赔。 【案例分析】 本案实际上涉及的是如何处理财产保险中关于“保险标的风险程 度增加”的问题。 1、按照保险法的相关规定，在合同有效期内，保险标的风 险程度增加， 投保人应及时通知保险人； 保险人有权要求增加保险费 或解除合同；若此要求被投保人拒绝，保险人有权解除保险合同。
5、 2、若被保险人在保险标的风险程度增加时履行了通知义务，而 保险人未作任何意思表示，则可视为默认，根据不可抗辩原则，保险 人事后不得再主张增加保险费或解除合同。在此案中，投保人履行了 风险程度增加的通知义务，保险人要求增加保费，被拒绝后，保险人 理应解除保险合同，但保险人因不愿失去这笔业务，心存侥幸，并未 通知投保人解除这个保险合同，这应视为保险合同继续有效， 保险人 应履行赔付义务。 【启示】 最大诚信原则要求投保人在保险标的的风险情况发生变化、特别是 风险增加的时候及时告知保险人。对于投保人，正确履行了风险增 加告知义务，就避免了保险合同因违背最大诚信原则而失效的可能。 对于保险公司，在标
6、的风险增加以后应及时依法采取合适的行动 案例三：推定全损后的财产处理权(损失赔偿原则 ) 【案情介绍】 1998年 3 月 2 日，张某将其汽车投保了车辆损失险和第三者责 任险。后该车坠入悬崖下一条湍急的河流中。事故发生后，张某向保 险公司索赔。保险公司经过现场查勘， 认为地形险要， 无法打捞汽车， 按推定全损理赔。张某看到采购货物的2800元现金在车内，就将残 车以 4000元的价格转让给王某，双方约定：由王某负责打捞残车， 车内现金归张某， 残车归王某。 残车被打捞起来后张某和王某均按约 行事。保险公司知悉后， 认为张某未经保险公司允许擅自处理此残车 是违法的，遂成纠纷。 【案例分析】 1
7、、保险公司推定该车全损，给予车主张某全额赔偿，已取得残 车的实际所有权。 因此，原车主张某未经保险公司同意而转让残车是 非法的。 2、保险公司对车主张某进行了全额赔偿，而张某又通过转让残 车获得 4000 元的收入，其所获总收入大于总损失，显然不符合财产 保险中的损失赔偿原则， 因此保险公司可追回张某所得额外收入4000 元。 3、王某获得的是张某非法转让的残车，但由于他是受张某之托 打捞残车及现金，付出了劳动，且获得该车是有偿的，可视为善意取 得，保险公司不得请求其归还残车。 【启示】 保险法第44 条规定： “保险事故发生后，保险人已支付了全部 保险金额，并且保险金额相等于保险价值的，受损
8、保险标的的全部 权利归于保险人；保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额 与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。”因此，在保险标 的推定全损以后，标的的残值应属保险公司所有。 案例四：索赔金额不能超过有效保险金额(损失赔偿原则 ) 【案情介绍】 1998年 7 月 31 日，某货运公司与保险公司订立雇主责任保险合 同。保险对象为货运公司所雇用全部驾驶员，每人死亡赔偿限额是 60 个月工资，永久性伤残赔偿限额为72个月工资 (每人每月工资按 1500 元计算)。保险期限自 1998年 8 月 1 日至 1999 年 7 月 31 日。 1999 年 7 月 28 日，货运公司驾驶员王某驾
9、车途中出事，造成车 辆损坏、货物损失、 王某本人受伤及乘坐在驾驶室内的另一名驾驶员 张某当场死亡的重大交通事故。经交警部门现场查勘认定， 王某违规 操作是造成本起事故的原因。根据道路交通事故处理办法(以下 简称办法 ) 第 19 条，王某应负本起事故全部责任。交警部门进行 事故调解处理，根据办法规定由货运公司赔偿王某误工费、住院 伙食补助费、护理费、医疗费、8 级伤残生活补助费共计37027元； 由货运公司一次性赔偿张某家属72000元，作为张某死亡补偿费、 丧 葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费。 之后，货运公司向保险公司提出索赔金额127027元（其中张某 死亡金额 90000元，王某伤
10、残 37027元） 。保险公司在审理案件时， 获知并查实货运公司曾在另一保险公司投保机动车辆保险附加第三 者责任保险、车上人员责任保险、承运货物保险等，并从该保险公司 得到赔偿（包括张某死亡、 王某伤残的上述交警部门调解处理认定的 全部赔款金额）。 因此保险公司做出拒赔决定。 货运公司不服，于 1999 年 12 月向法院起诉，请求法院判令保险公司支付保险金及利息、诉 讼费用。 法院判决驳回原告诉讼请求。 【案例分析】 货运公司在两家保险公司分别投保了雇主责任保险及车上人员 责任保险，这两个责任保险对张某、王某的赔偿责任是相同的，也就 是说货运公司就同一保险标的、同一可保利益、 同一事故分别向
11、两家 保险公司订立了责任保险合同，属重复保险。 货运公司已从一保险公司获得赔偿，另一保险公司应予拒赔。 但 后者应根据其承保的雇主责任保险的赔偿限额与另一保险公司承保 的车上人员责任保险赔偿限额之总和按比例承担赔偿责任。 【启示】 投保人不能通过保险获得额外利益，这是损失赔偿原则的基本内 容之一。保险实务中， 由于各保险公司之间并没有实现完全的信息流 通，这给少数人购买重复保险以获取不当利益提供了可能。 案例五：死亡原因与交通事故时伤害之间的因果关系(损失赔偿原则 ) 【案情介绍】 张某投保了意外伤害保险。 后其因交通事故腿部遭到重创，腰部 的肌肉受到损伤，这些伤害直接引起了急性肾功能衰竭。接
12、着，由于 大腿的肌肉坏死引起的感染无法控制，被迫锯腿以求保命。 由于张某在遭遇此交通事故之前，患有严重的肝功能不全，事 故之后其肝功能不全的疾病并发，GOT 等指标急速上升，在事故发生 一年后死亡。 其家属向保险公司提出要求支付保险金的请求。保险公 司以其死因是源于肝脏病， 死因与交通事故造成的伤害之间没有直接 的因果关系为由拒绝支付保险金。家属向法院提起诉讼。 一审法院在判决中认为患者的死亡和交通事故中受伤有因果关 系，对原告的大部分请求予以认可，一部分要求不予支持。二审法院 支持了一审法院的判决。 【案例分析】 在寿险和意外险的保险实务中， 经常会遇到死因和保险事故之间 究竟有没有因果关系的问题。 关于张某死亡和交通事故所造成的伤害之间有无因果关系，成为 本案原被告之间争论的焦点。本案的事实关系错综复杂，因为，张某 是由于上消化道出血、肺炎、肾脏、肝脏、心脏功能衰竭、败血症等 并发最后导致死亡，所以从医学角度也难以做出十分权威的结论。 法院对上述事实进行了分析， 第一，张某由于右腿开放性骨折造 成了右下肢血流不畅，导致败血症的感染，形成肌肉坏死。为了保全 生命而进行了截肢，但是，手术后并没有阻止败血症的进一步感染， 导致死亡。第二，肝脏功能不全的加重GOT 指标的急增是由于右腿肌
