1、脊柱疾病患者护理安全风险防范敦煌市医院 王艳芹 护理安全的定义护理安全：护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心 制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定的 规章制度允许范围以外的心理机体结构或功能上 的伤害、障碍、缺陷或死亡。 护理风险及风险管理护理风险：指可能会发生的护理危险。所有医疗过程都是 风险和利益并存的；而且贯穿诊断、治疗和康 复全过程（任何一个护理行为都有可能发生）风险管理：是指对病人、工作人员、探视者 可能产生伤害的潜在的风险进行 识别、评估，并采取正确行动的 过程。（发现、教育和干预的过程） 骨科脊柱患者由于疾病等多种因素，在康复治疗中存在很多安全隐患，直接影响患者的康复效
2、果，分析安全隐患，制定相应的防范措施，对提高护理质量，防范医疗纠纷至关重要。骨科护理安全的风险防范 一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告经管医生、护士长或在场的上级护士，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。 骨科护理安全的风险防范脚踏实地，实事求是严格遵守科学的方法，保持严谨的工作作风,不接受病人或家属的无理要求,不受病人或家属的封建迷信干扰。单独工作时，仍要高度自觉，尽职尽责，严格三查八对，各项护理操作做到实处，不能简略了事 。骨科护理安全的风险防范严谨科学慎独的工作态度脊柱患者护理风险的相关因素脊柱患者脊柱患者 本身本身护理管理者护士护士风险管理风险管理 护
3、士护士安全行为准则护士安全行为准则骨科护士交接班骨科护士交接班“ “十不交、十不接十不交、十不接” ”不交不接病人病情不清治疗药物不清危重病人床单位不整洁病人输液外漏渗不处理抢救病人抢救经过不清当班护理记录不完整新入院病人评估未完成病人特殊治疗未完成药物过敏试验结果未观察 病房物品、药品不齐护士交接班十不交十不接护理风险管理程序风险鉴别风险监察风险评估风险控制脊柱疾病患者安全风险防范护理管理抢救用物准备不齐全，急救车内药品、物品用后未及时清点及补齐，抢救仪器无定时检查及保养，专人管理但只是流于形式，影响抢救工作开展。质量管理体制不健全，护理质量管理制度不完善各项护理检查落实不到位，未能健全有效
4、的应急预案护理管理者缺乏对被管理者身心因素的分析导致下属在工作中责任心不强，注意力不集中，遇事容易情绪化，对病人态度生硬。脊柱结核脊柱疾病合并感染涉及司法案件、交通事故工伤等易产生纠纷隐患的病人可能会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的病人危重疑难疗效不佳涉及纠纷隐患应用新技术新疗法传染病重点病人护理风险防范措施-重点病人的管理护理风险防范措施-重点时段的管理重点时段管理重点时段管理在岗护士相对较少时段节假日节假日工作任务重工作任务重交接班交接班中午中午 夜晚夜晚护理风险防范措施-骨科年轻护士的管理对班内重点
5、观察、防护对象做到心中有数，处理突发事件有条不紊加强对年轻护士业务技能的培训患者人院时作好安全指导，正确评估患者状况.对常见安全隐患进行归类讲解，提高安全防范及自我保护意识 按章行事，严格三查八对 脚踏实地，强化责任意识 全程把握，切实做好细节管理 严格交接班，不可粗心大意流于形式护理安全至关重要 患者 压疮的风险 防范坠积性肺炎的风险防范跌倒坠床深静脉血栓的风险风范脊柱患者本身-跌倒坠床跌倒灯光昏暗马桶坐椅过低地面湿滑不适当的拐杖及助行器物品不定点放置坠床：患者如伴有意识障碍、躁动不安、关节活动差如肢体约束带使用不当或陪护人员擅自取下床栏易引起坠床 脊柱患者本身-压疮年老体弱瘫痪疼痛活动障碍
6、大小便失禁脊柱患者本身-下肢深静脉血栓瘫痪、手术麻醉、长期卧床而引起的血流淤滞手术损伤血管、长期捆扎、静脉穿刺、输注各种刺激性强或高渗液而引起损伤手术外伤、输血等所致的血液高凝状态脊柱患者本身-坠积性肺炎长期卧床、咳嗽咳痰无力疼痛翻身叩背落实不到位提供安全环境保持地面清洁干燥，减少障碍物，防止患者行走时跌倒。病室的走廊、浴室、厕所应设置扶手。擦地应尽量避开患者活动比较集中的时间段，并在明显位置提供防滑警示，提示患者有跌倒的危险。风险防范措施风险防范措施-跌倒坠床跌倒坠床风险防范措施风险防范措施-跌倒坠床跌倒坠床加强高危人群的重点防范预见高危险人群“跌倒坠床危险“，做好入院宣教及安全防范加固床档
7、，必要时放置保护性工具约束带，床边交接班加强患者及家属宣教陪护者应随时陪护患者，暂时离开病房时需告知责任护士 夜间陪护床应紧靠病床指导正确执行翻身移位及上下床跌倒坠床安全防范措施跌倒坠床安全防范措施 风险防范措施风险防范措施-压疮压疮新入院、转入、大手术后的患者，应认真检查皮肤情况 发现问题，当面交清，班班床旁交班，并做好记录年老、体弱、消瘦、瘫痪、长期卧床等不能自行翻身的患者每2小时翻身一次并按摩骨隆突处受压皮肤翻身时避免拖、拉、推等动作以防擦破皮肤保持床单干燥、平整，及时更换潮湿的尿布 同时增加全身营养的摄入风险防范措施风险防范措施-下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓对长期卧床患者抬高患肢并高于
8、肺平面20-30cm，给予穿弹力袜及气压泵按摩每2h翻身1次，主动或被动锻炼加强床上功能锻炼：踝泵运动、直腿抬高训练、股四头肌等长等张收缩、指导家属向心性按摩双下肢鼓励患者早期下床活动严格交接班观察皮肤颜色及肢体肿胀情况避免在下肢进行静脉输液及下肢深静脉置管风险防范措施风险防范措施-坠积性肺炎坠积性肺炎2h翻身叩背1次，嘱患者深呼吸、有效咳嗽。多饮水，以稀释痰液，必要时给予雾化吸入湿化气道。适当进行镇痛，以提高舒适度。注意保暖，避免着凉而诱发呼吸道感染。扩张肺部促进深呼吸及有效咳嗽防止坠积性肺炎脊柱损伤围手术期风险管理风险管理风险管理术前护理康复训练术后护理并发症 护理常见发生原因 交通事故
9、高处坠落伤 重物砸伤2020-02-0830肌肉拉伤间接暴力病理性损伤 原因直接暴力脊柱骨折分类 爆裂骨折 压缩骨折 病理骨折临床护理风险-再损伤 固定法 颈托固定 牵引固定 翻身法 轴位翻身 颈脊髓损伤风险-并发症 高热 肺部感染、肺不张 低钠血症 腹胀 下肢深静脉血栓 应激性溃疡 颈部血肿 脑脊液漏 压疮高热-原因分析因为药物降温的机理是通过发汗来实现，脊髓的损伤致使传通路受到损害，继而丧失调节功能 ，汗腺麻痹不能泌汗 。因此一般的药物降温已不能起到应有的效果，只能采用物理降温 。高热-护理 Q6h测量体温，评估高热程度，采用物理降温 经胃管给予高热量、高蛋白、易消化的流质，并多饮水 出汗
10、多时及时更换衣被，保持床单位清洁、干燥 口腔护理Bid，口唇干燥时可用护唇膏 经静脉及时补充足够的水份、电解质、糖和氨基酸，以补偿高热的消耗肺部感染、肺不张胸式呼吸腹式呼吸模式呼吸浅、快28-40次|分胸口闷憋呼吸频率节律、自律症状伤后4-7天呈逐渐下降趋势，低于90%，与体温升高和身体应激成正相关SpO2肺部感染-预防 呼吸道管理对于颈部外伤合并脊髓损伤患者十分重要，直接影响病人的生命，贯穿围手术期的全过程。 定时翻身、拍背，鼓励病人咳嗽，尽量做深呼吸。 必要时给予呼吸道雾化吸入，稀释痰液，控制炎症，减少分泌物。 手法排痰。 腹式呼吸锻炼：给腹部适当加压。 气管插管、切开是救治呼吸道不通畅，
11、通气功能障碍的颈部外伤合并脊髓损伤患者的重要措施之一。呼吸道护理密切观察患者的呼吸气囊是否漏气每4-6小时放气1次正确吸痰，密切观察痰液的量和色保持口腔清洁保持气管插管通畅充分湿化气管插管后呼吸道护理低钠血症 原因分析 颈部外伤合并脊髓损伤病人低钠血症非常多见 其原因除摄入量减少外，一个非常重要的原因就是颈脊髓损伤抑制了体内交感神经系统，肾交感神经兴奋性下降，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到抑制，肾脏排钠增多。低钠血症-症状 意识状态:不同程度的意识障碍加重，疲乏无力，厌食。 尿量的观察:尿量增多，24小时尿量平均大于3500ml。 血清钠尿钠的监测：血钠低于130mmol/L尿钠大于20m
12、mol/L。 24小时出入量的观察：液体出量大于入量。低钠血症-干预 应早期进行预防用药。 合理补钠：根据医嘱及时正确地补钠治疗正确配制高渗盐水，按照补液总量合理安排补液的速度，既不能过快也不能过缓，使液体均匀地输入病人体内。 监测血和尿生化指标：血钠浓度升高的速度不宜超过8mmol（Ld），补钠的剂量及速度不宜过大、过快，否则就有发生脑桥脱髓鞘的危险 饮食干预：补充钠盐首选口服补钠，将食盐平均分配在1日的膳食中。腹胀-原因分析 颈髓损伤，使神经反射中断，胃结肠反射消失致结肠蠕动减慢和肛门括约肌障碍，肠内容物水分吸收过多及排便反射消失而引起严重便秘。 加重影响患者的呼吸。腹胀-干预 顺时针按摩
13、腹部 有效胃肠减压 肛管排气、必要时应用缓泻剂或灌肠 针灸治疗下肢深静脉栓塞-原因分析 长期卧位以及颈髓损伤下肢截瘫，肌肉动静态收缩丧失，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉内血液较长时间淤滞，常易引起下肢静脉栓塞。下肢深静脉栓塞-观察要点 肿胀 疼痛 肢体皮肤颜色改变 可疑病人每日监测腿围变化 B超检查下肢深静脉栓塞-预防 尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。 适当抬高床尾有助于静脉血回流，但不宜在膝下垫枕头，以免因局部压迫而影响血液回流。 每日进行下肢被动运动，发挥腓肠肌泵的作用，促进静脉回流。 使用间歇性充气压缩泵及足底静脉泵。 对长期卧床病人围手术期应用低分子肝素，对预防下肢静脉栓塞有良
14、好效果。 要注意静脉血栓致心肺脑栓塞的观察。应激性溃疡-原因分析 在应激的情况下，胃黏膜的血管收缩，导致胃黏膜缺血是造成应激性溃疡的主要原因。 由于黏膜屏障的保护能力削弱，实际反流入黏膜的H离子总量增加也会导致溃疡的发生。 另外酸碱失衡、肺部感染等也是应激性溃疡发生的危险因素。应激性溃疡-观察要点 由于脊髓损伤后损伤水平以下感觉丧失，应激性溃疡、出血甚至穿孔的诊断都比较困难，容易发生漏诊。 定时抽吸胃管，检查胃液的颜色。 应常规定期进行大便潜血检查，必要时行纤维胃镜检查。 食欲减退伴恶心或黑便。 无明确原因的脉率加快、血压变化或血色素下降。应激性溃疡-措施 禁食水 胃肠减压 药物治疗 抑酸 止
15、血颈部血肿-观察护理 颈部血肿严重者可导致呼吸道梗阻，多发生于术后24h内。 头颈部制动，保持颈椎稳定，减少出血，术后患者过床时用颈围固定，过床后保持颈部中立位，颈下垫一薄枕，两侧置沙袋以固定头颈部，防止颈部左右摆动。 密切观察颈部伤口渗血及引流情况。 严密观察呼吸的频率、节律和深浅的变化。 询问患者有无胸闷、憋气等不适症状。脑脊液漏-观察分析 术中损伤硬膜囊，大多为术后3天发生脑脊液漏。 脑脊液漏时由于切口渗出较多，切口敷料潮湿，脑脊液中含有大量葡萄糖，为细菌的生长繁殖提供了充足的条件。不但漏口皮肤切口难以愈合，而且容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生命。 杜绝一切可能引起感染的因素，应尽快
16、拔除引流管，更换敷料，保持局部干燥，换药时应严格无菌操作。脑脊液漏-干预 术中已发生硬脊膜损伤或疑有脑脊液流出者，术后不宜负压引流，可接无菌引流袋常压引流，并严密观察引流液量及性状。 抗感染治疗。 采取加压包扎法：在更换敷料后在其周围和中央用宽胶布加压固定，2到3天后多可自行修复而停止。 卧位选择头低脚高位。压疮-原因分析 自主活动能力差 大小便失禁 长期卧床压疮-预防措施 定时翻身 保持床单位整洁，干燥 使用防褥疮气垫，骨凸部位垫枕 做好病人皮肤清洁脊柱侧弯围手术期风险管理术前风险管理全面评估肺功能检查血气分析呼吸情况脊柱侧弯患者往往因脊柱畸形造成胸腔容积改变，严重影响心肺功能，因此，肺功能
17、的检查是评估脊柱侧弯患者肺功能的重要手段。术前评估-心肺功能1.肺活量（VC）2.肺活量占预计值百 分比（VC%）3.最大自主通气量（MVV）4.最大自主通气量占 预计值的百分比（MVV % ）观察有无低氧血症和二氧化碳潴留 评估患者的呼吸频率、节律和深度，有无口唇、粘膜紫绀，说话时有无鼻翼煽动、气促等。神经系统评估术前评估-神经系统评估了解患者双下肢感觉运动情况，牵引过程中密切观察肢体感觉运动的变化术前明确是否合并椎管畸形，有无椎管狭窄，脊髓受压的情况耐心听取患者主诉，询问患者有无肢体麻木、剧烈疼痛等不适术前评估-影像学评估X线：了解脊柱畸形的情况CT：提高脊柱侧弯术中置钉的安全性，有利于术
18、中解雇方式及位置的选择MRI:有利于发现椎管内的各种畸形，包括脊髓纵裂、脊髓空洞等，指导手术方案的选择及神经并发症的预防。术前评估-营养评估脊柱侧弯患者胸腹腔多脏器长期受压，发育生长和营养状况多较差。评估患者有无消瘦、贫血、营养不良。与家属制定可行的营养计划。术前评估-心理状况评估年龄小，不成熟；自卑，性格内向；焦虑、烦躁情绪；社会适应能力差。术前评估-皮肤评估检查患者是否为瘢痕体质，如有异常，及时报告医生。检查皮肤是否完好，有无感染灶及皮下出血点。特别是处于青春期患者的背部皮肤情况，如有毛囊炎等潜在感染因素，应及时通知医生，并每日清洁皮肤，使其皮肤尽快恢复正常。体位耐受训练定卧位卧位床上排便
19、督反n术前测定患者俯卧位耐受时间n适度的卧位耐受训练n为术中长时间俯卧位做准备n术前3d指导患者床上排便训练n密切监督n及时反馈呼吸系统功能训练 患者冠状面cobbs 角140以上肺活量小于正常人30%，严重畸形导致肺部挤压，膈肌上移，造成不同程度的肺功能障碍。 有效呼吸、排痰训练，扩胸 活动、综合呼吸操锻炼爬梯 运动每天3次，每次15-20分 钟，以增加肺潮气量及膈肌 力量，减少气道阻力和无效死腔。唤醒试验指导 术前训练患者听从术者指挥活动脚趾 要求术中在麻醉状态下配合术者的命令活动脚趾以便及时判断是否损伤脊髓，减少神经系统并发症。脊柱弹性主动、被动锻炼 术前通过牵引可松弛背部僵硬的肌肉和韧
20、带，逐步牵伸挛缩组织，改善脊柱的柔韧度，以使畸形在手术中得到最大限度的矫正，并预防脊髓神经的损伤。 指导患者进行脊柱前后 过伸过屈活动，3次/日 每次30分钟，持续一周 左右。心理疏导主动热情、关心体贴，消除患者自卑、忧郁恐惧心理介绍同类疾病成功病例，帮助患者消除心理压力，减少手术畏惧心理。指导预防术后可能发生的护理问题，使患者主动配合术后治疗和护理，以良好的心态接受手术治疗。术后风险管理并发症观察护理生命体征观察 密切观察生命体征 血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度 监测切口引流量及渗血情况 严防低血容量性休克警惕低血容量休克脊髓神经功能监测引流管状态及引流量倾听主诉，警惕肢体发沉、麻木、抬不动术
21、后严密观察双下肢感觉运动及肌力术中全程脊髓诱发电位监测监测术后引流量倾听患者主诉术后观察双下肢感觉运动术中监测切口引流管护理保持管道通畅,妥善固定防止受压、扭曲脱落保持切口敷料清洁干燥，有渗血渗液及时更换。准确记录引流液量、色、性质，警惕潜在失血。切口引流切口引流管护理管护理疼痛管理疼痛评分疼痛评分相应干预相应干预PCA泵、联合使用止痛剂超前超前镇痛镇痛疼痛护理疼痛护理疼痛评分 疼痛强度评分Wong-Bakcr脸 解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。 联合镇痛模式呼吸道护理n定时翻身叩背，辅助患者排痰n有效咳嗽,深呼吸n鼓励患者多饮水n必要时雾化吸入n保持
22、呼吸道通畅n严密评估呼吸系统症状n警惕出现气短胸痛、体温升高等症状。呼吸道护理饮食护理排气后饮食原则禁食时禁食6小时警惕腹胀、腹痛肠鸣音减弱等指导下腹部顺时针按摩及热敷进食易消化流食禁饮牛奶豆浆及含糖量高的食物避免导致或加重腹胀。 高蛋白高热量高维生素易消化饮食并发症观察发热发热物理降温 药物降温 监测体温 注意保暖监测血象血沉C反应蛋白开窗通风限制探视紫外线消毒并发症观察胸腔积液 术中损伤胸膜，引起血气胸，及时给予修补。 当患者出现胸闷、憋气，呼吸困难、血氧饱和 度低于90%，给予床旁胸片。 协助医生穿刺放置胸腔闭式引流装置，斜坡卧 位，指导患者有效深呼吸， 吹气球等排出积液。 保持胸腔闭式
23、引流装置通畅 水柱随呼吸上下波动。并发症观察脑脊液漏脑脊液漏严密观察切口敷料渗出，警惕持续渗出粉红色及淡黄色液体由于术中损伤硬脊膜导致脑脊液漏，一旦发现立即修补给予头低脚高位、间断俯卧位，及时伤口换药，防止感染。加强护患沟通倾听患者主诉，头痛头晕并发症观察肠系膜上动脉综合征 肠系膜上动脉综合征是术后一种严重并发症，由于术中过度牵拉肠系膜上动脉，引起胃肠道反应。 肠系膜上动脉压迫十二指肠,发生肠梗阻胃肠液反流引起恶心、腹胀、间歇性呕吐、上腹部疼痛等。 禁食、禁饮、补液、胃肠减压、肛管排气等并指导腹部按摩及热敷。 屈曲双下肢，深呼吸，减轻腹肌紧张并发症观察平衡能力训练 测量双下肢长度差距，垫高一侧鞋底，尽量保持患者双肩等高状态，保持正常步态，练习适应新的平衡。 根据行走的步态稳定性要求， 逐渐减底增高侧的鞋底高度， 建立新的平衡。
