附件2:马鞍山市基本医疗保险协议零售药店申请表药店名称是否连锁是否药品零售连锁企业名称营业执照号法定代表人（企业负责人）所有制形式邮政编码单位地址面积联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行帐号单位开户名称人员构成执业药师人数及姓名药师（中药师）人数及姓名其他营业人员人数合计申请内容（申请单位印章）法定代表人（企业负责人）签字：_年月日评估人员估意见年月日医疗保险经办机构审查意见（印章）年月日
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