马鞍山市基本医疗保险协议医疗机构申请表单位名称法定代表人单位地址邮编机构分类(）1、政府办非营利性（） ；2、非政府办非营利性（） ；3、非政府办营利性（） 。医院等级机构医保职能部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行帐号单位开户名称卫生技术人员构成总人数其中高级职称中级职称初级职称医生其中第二、 第三执业点人数护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室名称床位数科室名称床位数科室名称床位数核定数实际数核定数实际数核定数实际数申请服务范围(）普通门诊（）门诊统筹（）慢性病门诊（）住院（）申请内容（申请单位印章）法定代表人签字： _年月日评估人员估意见年月日经办机构审查意见（印章）年月日附件2:马鞍山市基本医疗保险协议零售药店申请表药店名称是否连锁是否药品零售连锁企业名称营业执照号法定代表人（企业负责人）所有制形式邮政编码单位地址面积联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行帐号单位开户名称人员构成执业药师人数及姓名药师（中药师）人数及姓名其他营业人员人数合计申请内容（申请单位印章）法定代表人（企业负责人）签字：_年月日评估人员估意见年月日医疗保险经办机构审查意见（印章）年月日
