马鞍山市基本医疗保险协议医疗机构申请表单位名称法定代表人单位地址邮编机构分类(）1、政府办非营利性 （ ）；2、非政府办非营利性（ ）；3、非政府办营利性 （ ）。医院等级机构医保职能部门联系人联系电话执业许可证 号单位开户银 行帐号单位开户名 称卫生技术人员构 成总人数其中高级职称中级职称初级职称医生其中第二、第三执业点人数护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室名称床位数科室名称床位数科室名称床位数核定数实际数核定数实际数核定数实际数申请服务范围(）普通门诊（ ）门诊统筹（ ）慢性病门诊（ ）住院（ ）申请内容 （申请单位印章） 法定代表人签字：_ 年 月 日评估人员估意见 年 月 日经办机构审查意见 （印章） 年 月 日
