1、中心医院病历质量管理制度为了加强病历质量管理，不断提高病历质量，特制定本制度。一、医院设立病案质量管理委员会，负责检查方案的制订、督导检查制度落实情况，提出改进意见。二、建立健全院、科两级病历质量检查组织，医务科、护理部不定期对运行病历书写进行质量检查，病案科负责病历的终末质量检查；临床科室管理领导小组负责本科运行病历的质量，科室设立质控医师、质控护士负责病历质控工作。病历质量的直接责任者为临床医护人员。（一）质控医师按照2010年山东省住院病历质量评价标准对每份病历进行检查、评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。（二）质控护士要按照护理文书质量考核标准检查护理相关病历内容，
2、按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字。三、病历质量管理内容包括：入院记录、病程记录、知情同意书、辅助检查报告单、医嘱单、体温单、病历首页等所有病历内容。四、病历质量管理分为环节管理、终末管理。（一）环节质量管理：主要由科室负责，科室应加强病历形成过程中的管理，重点监控病历书写的及时性、完整性、准确性；用药、检查、用血的合理性；病情沟通、知情同意的记录情况等。严格执行三级医师负责制，住院医师严格按照山东省病历书写基本规范（2010年版）的要求书写病历；主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷；主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，
3、确保每份出院病历质量合格。（二）病案科质控人员负责病历的终末质量管理，检查并评定住院病历的等级，将存在问题以书面形式向临床科室反馈，临床科室医师在接到病历质量缺陷反馈意见后，应在3个工作日内完善病历，交回病案科，质控医师、护士二次检查合格归档。五、病历质量成绩纳入科室质量考核中，实行病历质量与绩效考核挂钩。病案科对终末病历质控的结果及医院督导检查中发现的问题按关于医疗质量缺陷的处罚规定执行。六、病历质量控制流程图（见附件）。附件：病历质量控制流程图住院病历 严格三级医师负责制 出科 科室合格病历 病案科（检查、评定等级） 质控医师 合格 不合格 科室自查 质控护士 签字 科主任护士长 归档 科室完善 合格后 不合格 归档 再次完善至合格
