学生集体活动申请表活动单位活动人数活动时间活动地点返校时间交通工具带队老师联系电话安全措施落实情况1、 是否开过以活动为主题的班会 （ ）签名：2、 是否了解活动地点主要潜在的危险性 （ ）3、 是否了解活动过程主要潜在的危险性 （ ）4、 是否把安全措施落实到各组组长 （ ）5、 是否把活动各项措施落实到各组长 （ ）6、 是否把各组成员名单发放给各组组长 （ ）7、 是否把各组组长名单发放给各组成员 （ ）8、 是否有人负责活动过程中的督促和提醒工作（ ）9、 是否有其它补充说明 （ ）（每个签名的学生必须看清19项具体内容）活动目的 活动安排总负责人（2人）意 见 签名（盖章）： 年 月 日辅导员意 见签名（盖章）： 年 月 日系意见签名（盖章）： 年 月 日学工部意 见签名（盖章）： 年 月 日分管领导意 见签名（盖章）： 年 月 日填表说明：1、请详细填写活动全程使用交通工具情况，如：租用的车辆的来源、有无乘坐渡轮等。2、如无带队老师，回校后应立即向辅导员报告。2 / 2
