1、土方工程竣工资料验收表工程名称： 新民市施工单位：验收人验收意见监理机构工程部 现场代表工程部 负责人工程 主管领导档案室 天然气管道土方安装工程竣工资料 施工单位： 日 期： 目 录序号名 称页面备注1工程竣工资料验收单1、 页次与资料内容相符2、2封面 2、页码采用自动排序或打码形式3目录 排序，手写排序无效4开工报告13、竣工资料验收单、封面、目录5施工合同书2不用打码6施工组织设计方案报审表37施工组织设计48安全技术交底纪要59设计交底及图纸会审纪要610设计变更联络单711工程测量放线报审表812工程测量放线定位记录表913现场工序报验单1014沟槽开挖验收记录1115沟槽回填记录
2、1216阀门井验收记录表1317隐蔽工程验收记录1418隐蔽工程影像资料张贴1519工程签证单1620工程量核实汇总表1721工程材料消耗量核实汇总表1822工程竣工报验单1923工程竣工验收证书2024竣工示意图21 开 工 报 告工程名称工程编号工程地点合同文号工程规模设计单位预算造价计划开工日期计划竣工日期工 程 内 容开工前已达到的条件建设工程规划许可证（复印件）施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）施工测量放线。主要人员、材料、设备进场。施工现场道路、水、电、通讯等已到达开工条件。 安全措施、文明施工措施已建立建全。建设单位（章）：监理单位（章）：施工单位（章）：工程负责人
3、:年 月 日总监理工程师:年 月 日项目经理:年 月 日施工合同书（合同必须是原件）施工组织设计（方案）报审表工程名称： 致： 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审准。 附：施工组织设计（方案） 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期； 年 月 日 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（章）： 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 施工组织方案一、工程概况二、主要施工方法三、施工工期、进度计划 （此项要详细填写，务必做到与实际情况相符） 四、质量目标控制五、安全质量控制五、机具设备及人
4、员组织，必须有以下内容 施工管理人员证件：项目负责人、安全员、质检员 施工人员及特种作业人员证件：PE管焊人员、钢管焊接人员、高空作业人员等 安全技术交底记录工程名称合同编号施工单位交底日期小区/公福工程施工说明1、 埋地燃气管道采用直埋敷设，其与建筑物或相邻管道（电力、热力）之间的水平和垂直间距、最小覆土厚度（路面至管顶）必须符合规范要求，如不能满足要求时，应采取有效的安全防护措施，详情见GB50028-2006城镇燃气设计规范。施工安全文明技术措施1、 工地现场配备一位专职安全员，负责安全检查工作。2、 建立以项目经理为组长的现场专职安全及专业施工员，施工班组长为成员的现场安全领导小组，负
5、责施工现场安全文明生产的管理、监督和协调工作。3、 严格执行安装工程工程安全技术操作规程，建立定期安全检查制度，经常向工地职工进行安全技术交底和安全教育。4、 现场安全领导小组组织现场安全文明检查，发现问题及时整改。5、 贯彻执行“预防为主”的方针，进入现场施工人员一律佩戴好安全防护用品。6、 使用氧气瓶、乙炔瓶必须按操作规程操作。7、 施工机具要有防雨罩或置于遮雨棚内，电气设备的电源悬挂固定，不得拖拉在地，下班后要拉闸断电。8、 现场临时用电必须符合安全用电要求，电器设备和临时线路应绝缘良好。9、 夜间作业应有足够的照明，下班时切断电源应采用12伏的电压，并有监护。10、凡所有使用的工具索具
6、均一定要在其使用额定负荷以内。 11、凡手持电动工具的使用必须通过漏电保护装置，潮湿地点作业必须穿绝缘胶鞋。 12、其他特殊技术措施： -交底人意见及签章接受交底人意见及签章此表格有施工单位在安全技术交底完成后一天内填报，施工单位、建设单位各一份。设计交底及图纸会审纪要工程名称工程编号：交底及会审日期共 页 第 页图纸会审及交底纪要建设单位（章）日期设计单位（章）日期监理单位（章）日期施工单位（章）日期设计变更联络单 编号：工程名称工程编号施工单位施工地点变更原因 变更情况 提出单位： 负责人：日 期：审核意见：监理单位（章）：建设单位（章）： 设计单位（章）：施工测量放线报审表工程名称： 工
7、程编号：致： 我方已按合同要求完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附：工程测量放线定位记录表施工单位（章）： 测量员： 日 期： 项目经理： 日 期： 监理查验结果： 查验结论： 合格 纠错后重报项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 工程测量放线定位记录表工程名称工程编号施工单位测量班组仪器名称及型号仪器台数坐标依据施测日期年 月 日高程依据复测日期年 月 日闭合差仪器检定日期年 月 日定位抄测示意图抄测结果放线单位(章)施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）放线人员：复测人：年 月 日技术负责人：年 月 日总/专业监理工程师：年
8、 月 日项目负责人年 月 日工序质量报验单工程名称：致：（监理单位）兹报验： 1设备安装 2沟槽开挖 3管道组对、焊接 4楼幢立管、户内安装 5阴极保护 6管道油漆、防腐 7管道绝热、保温 8管道吹扫、通球、干燥 9管道试压、气密 10沟槽回填 11阀门井 12电气、仪表安装 部位： 验收时间： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 检查人: 日期： 监理审查意见
9、： 可进行后续施工。 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师：日期： 注：、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。沟槽开挖验收记录工程名称工程编号序号桩号起止坡度中心线偏移设计深度实挖深度要求上口宽度实挖上口宽度要求沟底宽度实挖沟底宽度土质类别开挖方式（机械、人工）1长度（m）2附图：建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）现场代表：年月日专业监理工程师：总监理工程师：年月日技术负责人：项目经理：年月日沟槽回填记录工程名称工程编号桩号起止长度序号检查项目质量情况回填情况1管基处
10、理2管侧及管顶细沙/素土3管侧及管顶以上0.5m回填土质4管侧及管顶以上0.5m人工夯实5管顶0.5m以上分层夯实6警示带敷设记录7地貌、道路恢复情况附图：建设单位（章）监理单位（章）施工单位现场代表：年月日专业监理工程师：总监理工程师：年月日技术负责人：项目经理：年月日阀门井验收记录表工程名称：检查内容井壁砂浆是否饱满，灰缝是否平整，抹面是否压光，有否空鼓、裂缝等缺陷检查记录井壁砂浆饱满，灰缝平整，抹面均压光，无空鼓、裂缝等缺陷井框、井盖是否完整无损砌筑是否圆顺，垂直井框、井盖完整无损，安装平整砌筑圆顺，垂直阀门安装是否正确、法兰是否按要求跨接和防腐符合设计要求，法兰已按要求跨接和防腐补偿器
11、预拉（压）是否符合要求，紧固螺栓是否按要求松开补偿器预拉（压）符合要求，紧固螺栓按要求松开穿墙套管、油麻密封是否按要求安装井内有无杂物已按要求安装井内无杂物阀门井编号项目检 测 项 目序号桩号井身直径井盖高程井底高程阀门型号及 规 格补 偿 器 型号 及 规 格设计实测设计实测设计实测设计实测设计实测设计实测设计实测设计实测施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）施工员：质检员：项目负责人：日期监理工程师：日期现场管理员：日期隐蔽工程验收记录工程名称工程编号隐蔽部位图号隐蔽前的检查情况：隐蔽方法:简图说明：施工单位 (章)质检员技术负责人:年 月 日监理单位 (章)总/专业监理工程师:年 月
12、 日建设单位 (章)现场代表：年 月 日 隐蔽工程影像资料张贴1、隐蔽工程影像资料包括管沟开挖深度，同其他地下管网交叉穿越及套管安装情况，管沟回填质量（回填沙或好土情况）2、影像资料原件必须彩色打印，且图像清晰，必须能反映隐蔽工程内容。工程竣工报验单工程名称： 致： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 审查意见： 经预验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律，法规要求；2、符合/不符合设计文件要求；3、符合/不符合施工合同要求；4、竣工资料符合/不符合要求；综上所述，该工程竣工预收合格/不合格，建设单位可以/不可以组织竣工验收
13、。项目监理机构（章）： 现场监理 ： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 现场签证联系单工程名称工程地点图号签证编号签证原因：签证内容:附件：（影像资料、预算等）施工单位 (章)项目经理:建设单位 (章)项目负责人：工程部负责人：分管经理：总经理：年 月 日 监理单位 (章)总/专业监理工程师:年 月 日注：对于工程费用1000元以下的工程签证，经施工管理员审核，工程部经理审批后生效；对于工程费用在1000元及以上，10000元以下的工程签证，主管工程领导审批后生效；10000元及以上的工程签证总经理审批后生效。工 程 量 汇 总 表工程名称：工程编号：序号工程内容单位数量备注建设单位(章)
14、监理单位(章)施工单位(章)项目负责人：部门负责人：分管经理：日期总监理工程师：日期项目经理：日期工程材料消耗统计汇总表工程名称：工程编号序号材料领用名称规格型号单位领用数量消耗数量备注建设单位(章)监理单位(章)施工单位(章)现场代表年 月 日专业监理工程师年 月 日项目负责人年 月 日工 程 验 收 证 书工程名称工程编号建设单位设计单位施工单位监理单位开工时间竣工时间合同造价(万元)施工决算(万元)工程验收主要内容：验收结论（有关验收情况可另附表）监 理 单 位（章）：设 计 单 位（章）：施工单位（章）：专业监理工程师:总监理工程师：年 月 日负责人：年 月 日项目负责人：年 月 日建设单位：襄樊华润燃气有限公司（章）工程部项目代表：部门负责人：年 月 日运管部：代表：年 月 日安技部：代表：年 月 日主管工程领导：年 月 日竣工图工程竣工图包含以下全部：1、封面（详细填写工程号、图号）2、材料计划（编制人及审核人签字、加盖出图专用章)3、材料计划单（工程部及物资部审核人签字盖章）4、设计说明书（编制人及审核人签字）5、管道安装平面设计图（编制人及审核人签字、加盖出图专用章）6、燃气管道系统设计图（编制人及审核人签字、加盖出图专用章）7、单线图（CAD制图）
