1、外科护理学实验指导实验一 手术室工作【学时】实验练习9学时考核3学时【目的要求】1熟悉手术室的区域划分。2熟悉物品准备、消毒及处理。3掌握手术各类基本器械识别及使用。4掌握手术人员手臂的灭菌及穿手术衣、戴手套。5掌握病人的手术体位的种类及摆置方法。6掌握手术中的无菌操作原则。7熟悉洗手护士及巡回护士的工作职责。【授课内容】1术前一般性准备 3区分隔开的设计有二：一为将限制区与半限制区分设在不同楼层的2部分，这种设计可彻底进行卫生学隔离，但需2套设施，增加工作人员，管理不便；二为在同一楼层的不同段设限制区和非限制区，中间由半限制区过渡，设备共用，这种设计管理较方便。限制区包括无菌手术间、洗手间、
2、无菌室和贮药室等。半限制区包括急诊手术间或污染手术间、器械敷料准备室、麻醉准备室和消毒室。非限制区设更衣室、石膏室、标本间、污物处理间、麻醉复苏室、护士办公室、医护人员休息室、餐厅、手术患者家属休息室等。值班室和护士办公室，应设在入口处。2人员准备 A入室人员的管理（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。（6）工作人员外出必须更换工作衣
3、、帽、裤、鞋。B参观制度（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试，每日一次。3物品准备（1）无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。（2）无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期
4、7天，霉季5天。（3）无菌包体积不应超过303040cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂一枚。（4）浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换一次，标记清楚，细菌培养每月一次，要有据可查。（5）敷料罐、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周12次。（6）酒精浸泡液测试每日一次，比重保持在0.700.75之间，并有记录、签名。（7）肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小时消毒一次。4手术病人的准备-体位体位是指病人在手术台上的姿势。应根据具体的手术选择不同的体位，如腹部手术常用平卧位，脊柱后路手术用俯卧位，会阴部手术选截石位等。 总的安置原则如下：患者要安全舒
5、适，骨性突出处要衬海绵或软垫，以防压伤；手术部位应得到充分显露，并利于术者操作；呼吸道要通畅，呼吸运动不能受限；大血管不能受压，以免影响组织供血和静脉回流，如肢体需固定时要加软垫，不可过紧；重要的神经不能受压或牵拉损伤，如上肢外展不得超过90，以免损伤臂丛神经；下肢要保护排总神经不受压；俯卧位时小腿要垫高，使足尖自然下垂。5外科刷手5.1肥皂水刷手法(1)按普通洗手方法将双手及前臂用肥皂和清水洗净。(2)用消毒毛刷蘸取消毒肥皂液刷洗双手及手臂，从指尖到肘上10cm。刷洗时，把每侧分成从指尖到手腕、从手腕至肘及肘上臂三个区域依次刷洗，每一区域的左、右侧手臂交替进行。刷手时尤应注意甲缘、甲沟、指蹼
6、等处。刷完一遍，指尖朝上肘向下，用清水冲洗手臂上的肥皂水。然后，另换一消毒毛刷，同法进行第二、三遍刷洗，共约10分钟。(3)每侧用一块无菌小毛巾从指尖至肘部擦干，擦过肘部的毛巾不可再擦手部，以免污染。(4)将双手及前臂浸泡在70乙醇桶内5分钟，浸泡范围至肘上6cm处。若有乙醇过敏，可改用1：1000苯扎溴铵溶液浸泡，也可用1：5000氯己定(洗必泰)溶液浸泡3分钟。(5)浸泡消毒后，保持拱手姿势待干，双手不得下垂，不能接触未经消毒的物品。否则，应重新浸泡消毒。5.2碘附洗手法(1)按传统肥皂水刷手法刷洗双手、前臂至肘上10cm，约3分钟。清水冲净用无菌巾擦干。(2)用浸透05碘附的纱布，从一侧
7、手指尖向上涂擦直至肘上6cm处，同法涂擦另一侧手臂，注意涂满。换纱布再擦一遍。保持拱手姿势，自然干燥。5.3灭菌王刷手法(1)按普通洗手法用肥皂水洗净双手、前臂至肘上l0cm，用清水彻底冲净。(2)用消毒毛刷蘸灭菌王35ml刷手、前臂至肘上l0cm，3分钟，流水冲净，无菌纱布擦干。(3)用吸足灭菌王的纱布涂擦，从手指尖到肘上6cm处，自然待干。附考核标准外科刷手评分标准项目评分标准及细则分值扣分及原因得分准备质量10分1、衣帽整齐，戴口罩2、用物准备：无菌手刷、无菌擦手巾、抗菌皂液、外科手消毒液28一项不合格扣1分少一项扣2分操作流程质量70分1、充分暴露上肢至上臂下132、修剪指甲，用适量清
8、洁剂和流动水初步洗手至上臂下13,冲净皂液3、取无菌手刷4、取适量清洁剂于洗手刷毛面上5、按三节段（双手交替）刷手。顺序：指尖、指间、手掌、手背、腕部（环形）；前臂（螺旋性）；肘部、上臂下13（螺旋型）。时间3分钟6、刷毕将手刷弃于水池内7、冲洗时指尖向上，肘部置于最低位，不得返流8、抓取无菌巾中心部位，擦干双手后将无菌巾对折呈三角形，底边置于腕部，角部向下，以另手拉对角向上顺势移动至上臂下13，擦去水迹，不得回擦；擦对侧时，将毛巾翻转，方法相同9、将擦手巾弃于固定容器内10、消毒手臂：取适量外科手消毒液，搓揉双手至上臂下13，再取适量外科手消毒液搓揉双手，待药液自行挥发至干燥。揉搓时间不能少
9、于26分钟101033152510210不符合要求不得分一项不符合要求扣3分不符合无菌原则不得分一项不符合要求扣1分一个步骤不符合要求扣2分不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分全程质量5分1、操作有序，刷手规范、用力恰当2、冲洗原则：先手部、后前臂、再上臂，在整个手消毒过程中双手位于胸前并高于肘部使水由手部流向肘部23一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分理论15分1 刷手的目的。2 刷手的注意事项。510总分：目 的: 1、去除手和手臂皮肤上的暂存菌和部分寄居菌；2、预防交叉感染。注意事项：1、洗手时应控制水流，以防水溅湿洗手衣；2、
10、刷洗后的手、臂、肘部不可触及其他部位，如误触其他部位应视为污染，必须重新刷手；3、手消毒后应双手合拢置于胸前，肘部抬高外展，远离身体，迅速进入手术间，以免污染。6.外科手术常用器械及使用方法任何手术操作，不论大小、复杂或简单，均离不开其工具手术器械，手术中通用的器械即为外科常用器械，外科常用器械根据结构特点不同而分为许多种类型和型号。只有掌握了各种手术器械的结构特点和基本性能，才能正确、灵活地使用，才能达到手术“稳、准、快、细”的基本要求。 一、手术刀(Scalpel，Surgical Blade)1、组成及作用：常用的是一种可以装折刀片和手术刀，分刀片（Knife blade）和刀柄（Kni
11、fe handle）两部分，用时将刀片安装在刀柄上，常用型号为20-24号大刀片，适用于大创口切割，9-17号属于小刀片，刀片的末端刻有号码，适用于眼科及耳鼻喉科，又根据刀刃的形状分为园刀、弯刀、球头刀及三角刀。刀柄根据长短及大小分型，其末端刻有号码，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。如图1-1及表1-1。刀片宜用血管钳（或持针钳）夹持安装，避免割伤手指。图1-1 各种手术刀片及手术刀柄表1-1 手术刀型号、刀柄、刀片用途表型 号长度惯 称安装刀片用 途3473L *4L *125140160200220小号刀柄普通刀柄细长刀柄长3号刀柄长4号刀柄小刀片(20号以下)中大号刀片(20号以上)
12、小刀片小刀片小刀片浅小部割切浅部割切深部割切深部割切换部割切* L为Long的首字，意思是长。手术刀一般用于切开和剥离组织，目前已有同时具止血功能的手术刀、用于肝脾等实质性脏器或手术创面较大，需反复止血的手术(如乳腺癌根治术)。如各种电刀、激光刀、微波刀、等离子手术刀及高压水刀等。但这些刀具多需一套完整的设备及专业人员操作。另外还有一次性使用的手术刀、柄。操作方便，并可防止院内感染。此处以普通手术刀为例说明其使用情况。2、执刀法：正确执刀方法有以下四种：1）执弓式：是常用的执刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等如图(1-2)。2）执笔式：动作
13、的主要力在指部，为短距离精细换作，用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等如图(1-3)。图1-2 执弓式图1-3 执笔式3）抓持式：握持刀比较稳定。切割范围较广。用于使力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等如图(1-4)。4）反挑式：全靠在指端用力挑开，多用于脓肿切开，以防损伤深层组织。如图(1-5)。 图1-4抓持式图1-5 反挑式（1）执筷式，且手的位置太高 (2)执刀太低图1-6 错误的执刀方式无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作，执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线，要适中。如图(1-6)所示都是错误的执刀姿势。二、手术剪(Sc
14、issors，straight, curved )根据其结构特点有尖、钝，直、弯，长、短各型。据其用途分为组织剪(Tissue Scissors)、线剪(Stitch Scissors)及拆线剪(Ligature Scissors)。组织剪多为弯剪，锐利而精细用来解剖、剪断或分离剪开组织。通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。如图1-7。线剪多为直剪，用来剪断缝线、敷料、引流物等。如图1-8。线剪与组织剪的区别在于组织剪的刃锐薄，线剪的刃较钝厚。所以，决不能图方便、贪快，以组织剪代替线剪，以致损坏刀刃，造成浪费。拆线剪是一页钝凹，一页直尖的直剪，用于拆除缝线，如图1-9。正确持剪刀法为拇
15、指和第四指分别插入剪刀柄的两环，中指放在第四指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和向导作用，有利操作如图1-10 图1-7组织剪 图1-8线剪图1-9 拆 线 剪 图1-10正确持手术剪的姿势三、血管钳(Hemostat or Clamp, straight, curved)血管钳为主要用于钳夹血管或出血点，亦称止血钳。血管钳在结构上主要的不同是齿槽床，由于手术操作的需要，齿槽床分为直、弯、直角、弧形（如肾蒂钳）等。用于血管手术的血管钳，齿槽的齿较细、较浅，弹性较好，对组织的压榨作用及对血管壁、血管内膜的损伤均较轻，称无损伤血管钳。由于钳的前端平滑，易插入筋膜内，不易刺破静脉，也供分离解剖组织
16、用。也可用于牵引缝线、拔出缝针，或代镊使用，但不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织。用于止血时尖端应与组织垂直，夹住出血血管断端，尽量少夹附近组织，如图l-11。止血钳有各种不同的外形和长度，以适合不同性质的手术和部位的需要。除常见的有直、弯两种，如图1-12：还有有齿血管钳(全齿槽)、蚊式直、弯血管钳。 图1-11 血管钳止血(1)应尽量少钳血管用围组织(2)周围组织钳得过多是不正确的 图1-12 各种类型血管钳A弯血管钳(Kelly Clamp，large, med., small)：用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。B直血管钳(Straight Clamp)：用以夹持浅层组织出血，
17、协助拔针等用。C有齿血管钳(Kochers Clamp, large, med., small)：用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，前端齿可防止滑脱，但不能用以皮下止血。D蚊式血管钳(Mosquito C1amp)：为细小精巧的血管钳，有直,弯(straight, curved)两种，用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜做大块组织钳夹用。血管钳使用基本同手术剪，但放开时用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指挡住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶即可。如图1-13。要注意：血管钳不得夹持皮肤、肠管等，以免组织坏死。止血时只扣上一、二齿即可，要检查扣锁是否失灵
18、，有时钳柄会自动松开，造成出血，应警惕。使用前应检查前端横形齿槽两页是否吻合，不吻合者不用，以防止血管钳夹持组织滑脱。图1-13 止血钳使用方法四、手术镊(Forceps)手术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等。有不同的长度，分有齿镊和无齿镊二种：1有齿镊(Teeth Forceps)：又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿，粗齿镊用于夹持较硬的组织，损伤性较大，细齿镊用于精细手术，如肌腱缝合、整形手术等。因尖端有钩齿、夹持牢固，但对组织有一定损伤。2，无齿镊(SmoothForceps)：又叫平镊或敷料镊。其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作
19、时用短镊，深部操作时用长镊，尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经手术。正确持镊是用拇指对食指与中指，执二镊脚中、上部。如图1-14。图1-14 持镊法 (上图)正确持镊 (下图)错误持镊五、持针钳(Needle Holder)持针钳也叫持针器。主要用于夹持缝针缝合各种组织。有时也用于器械打结。用持针器的尖夹住缝针的中、后13交界处为宜，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠1/3，且将绕线重叠部分也放于针嘴内。以利于操作，若将针夹在持针器中间，则容易将针折断。常执持针钳方法有：1掌握法：也叫一把抓或满把握，即用手掌握拿持针钳如图1-15。钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指
20、和小指分别压在钳柄上，后三指并拢起固定作用，食指压在持针钳前部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展，张开持针钳柄环上的齿扣，松开齿扣及控制持针钳的张口大小来持针。合拢时，拇指及大鱼际肌与其余掌指部分对握即将扣锁住。此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。图1-15 掌握法2指套法：为传统执法(图l-16)。用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其张开与合扰时的动作范围。用中指套入钳环内的执钳法，因距支点远而稳定性差，故为是错误的执法(图1-17)。3、掌指法：拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，余三指压钳环固定于掌中。拇指可以上下开闭
21、活动，控制持针钳的张开与合拢（图1-18）。图1-16 指套法图1-17错误执钳法 图1-18 掌指法7. 穿无菌手术衣法及戴手套7.1穿无菌手术衣法(1)自器械台上拿取折叠好的无菌手术衣，选择较宽敞处站立，手提衣领，抖开，使衣的另一端下垂。注意勿使衣触碰到其他物品或地面。(2)两手提住衣领两角，衣袖向前位将衣展开，使衣的内侧面面对自己。(3)将衣向上轻轻抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸，不可高举过肩，也不可向左右侧撒开，以免碰触污染。(4)巡回护士在穿衣者背后抓住衣领内面，协助拉后袖口，并系住衣领后带。(5)穿衣者双手交叉，身体略向前倾，用手指夹起腰带递向后方，由背后的巡回护士接住并系好。穿
22、好手术衣后，双手保持在腰以上、胸前、视线范围内。7.2戴无菌手套法 无菌手套有干、湿两种戴法各不相同。戴干无菌手套的程序为先穿手术衣，后戴手套；此法又分闭合式和开放式。戴湿无菌手套的程序是先戴手套，后穿手术衣。临床多采用前种方法。7.2.1闭合式右手隔衣袖取左手套，将手套指端朝向手臂，拇指相对，放于左手衣袖上，两手拇指隔衣袖插人手套反折部并将之翻转包裹于袖口；同法戴右手套。7.2.2开放式(1)从手套袋内取出滑石粉袋，轻轻擦于手背、手掌、指间，使之光滑。(一般已涂有滑石粉)(2)掀开手套袋，捏住手套口的翻折部(手套的内面)，取出手套。分清左、右侧。(3)显露右侧手套口，将右手插入手套内，戴好手
23、套，注意未戴手套的手不可触及手套的外面(无菌面)。(4)用已戴上手套的右手指插入左手手套口翻折部的内面(即手套的外面)，帮助左手插入手套并戴好。(5)分别将左、右手套的翻折部翻回，盖住手术衣的袖口。翻盖时注意已戴手套的手只能接触手套的外面(无菌面)。(6)用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。7.2.3协助他人戴手套 被戴者的手自然下垂，由巡回护士用双手撑开一手套，拇指对准被戴者，协助其将手伸人手套并包裹于袖口上附考核标准：手术衣、无接触戴无菌手套评分标准项目评 分 标 准分值扣分及原因得分准备质量标准15分1、衣帽整齐，戴口罩2、用物准备：无菌手术衣、无菌手套、无菌持物钳3、用物摆放有序555一项
24、不符合扣2分少一种扣1.5分摆放不合理扣3分操作流程质量标准70分1、外科刷手后，取无菌手术衣，选择宽敞处，一手提起手术衣衣领并抖开，手术衣内面朝向操作者，将手术衣向上轻掷的同时顺势将双手和前臂伸入衣袖内，并向前平行伸展2、巡回护士协助穿手术衣时不能触及穿衣者刷过手的手臂，系好手术衣领带子3、双手伸入袖内，手不出袖口4、隔着衣袖左手取出右手的无菌手套，扣于右手袖口上，手套的手指向上，各手指相对5、放上手套的手隔着衣袖抓住手套翻折边，另一手隔着衣袖捏住另一侧翻折边，将手套翻套于袖口上，手指迅速伸入手套内6、再用已戴好手套的右手，同法戴另一只手套7、解开腰间衣带的活结，右手捏住腰带，递给巡回护士，
25、巡回护士使用无菌持物钳夹住腰带的尾端，穿衣者原地自转一周，接传递过来的腰带并于腰间系好155510101015一项不符合要求扣5分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分全程质量15分1、操作熟练，无菌观念强，全过程无污染2、取无菌衣时应一次整体拿起，传递腰带时，不能与协助穿衣人员相接触3、未戴手套的手，不能触摸手术衣外面的任何部位555一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分 总分 目 的：防止手术过程中皮肤深部的常驻菌随汗液带到手的表面。注意事项：1、已戴手套的手不可触及手套内面，未戴手套的
26、手不可触及手套外面； 2、参加手术前，应用无菌生理盐水冲净手套表面的滑石粉； 3、协助他人戴手套时，器械护士应戴好手套，避免触及术者皮肤；4、穿好无菌手术衣、戴无菌手套后，手臂应保持在胸前，高不过肩，低不过腰，双手不可交叉放于腋下。8.手术区铺单法 手术区皮肤消毒后，由第一助手和器械护士铺盖无菌手术布单，日的是除切口部分显 露外，其余部分均要遮盖，其原则为除手术野外，至少要有四层无菌布单遮盖，以避免和减 少术中污染。以腹部手术为例，一般铺以下三重巾(单)。8.1铺皮肤巾 又称切口巾，即用4块无菌巾遮盖切口周围。8.1.1器械护士把无菌巾折边13，第一、二、三块无菌巾的折边朝向第一助手，第四块巾
27、的折边朝向器械护士自己，按顺序传递给第一助手。8.1.2第一助手接过折边的无菌巾，分别铺于切口下方、上方及对侧，最后铺自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需少许调适，只允许自内向外移动。如果铺巾的医师已穿好无菌手术衣，则铺巾顺序改为：先(病人)下后上，再(铺巾者)近侧后对侧。 3手术巾的四个交角处分别用布巾钳夹住。现临床多用无菌塑料薄膜粘贴，皮肤切开后薄膜仍粘附在伤口边缘，可防止皮肤上残存的细菌在术中进入伤口。8.2铺手术中单 将两块无菌中单分别铺于切口的上、下方。铺巾者需注意避免自己的手或手指触及未消毒物品。8.3铺手术洞单 将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部、长端向
28、下肢，先向上方再向下方、分别展开，展开时手卷在剖腹单里面，以免污染。要求短端盖住麻醉架，长端盖住器械托盘，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm。9.器械护士及巡回护士 9.1器械护士的主要职责是准备手术器械，按手术程序向手术医师直接传递器械，密切配 合、完成手术。其工作范围只限于无菌区内，具体工作要求：9.1.1术前一天访视病人，了解病情和病人的需求，根据手术种类和范围准备手术器械、敷料。9.1.2术前1520分钟洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，作好无菌桌(器械桌)的整理、准备工作。检查各种器械、敷料等物品是否齐全完好。根据手术步骤及使用先后将各种物品分类、顺序放置。协助医师作手术区皮肤消毒和
29、铺手术单。9.1.3术前和术中关腹、关胸前及体腔关闭后缝合切口前，与巡回护士共同准确清点各种器械、敷料、缝针等的数目，核实后登记。术毕再自行清点一次，以防遗留在手术区内。 9.1.4手术过程中按常规及术中情况，向手术医师传递器械、纱布、纱垫、缝针等手术用物，做到迅速主动、准确无误。传递时，均以柄端轻击手术者伸出的手掌，注意手术刀的刀锋朝上；弯钳、弯剪之类应将弯曲部向上；弯针应以持针器夹在中后13交界处；缝线用手托住以免脱出。9.1.5始终保持术野、器械托盘及器械桌的整洁、干燥和无菌状态。器械用后，及时取回擦净，做到“快递、快收”。随时整理器械及用物，排放整齐。暂时不用的器械可放在器械台一角，用
30、于不洁部位，如肠道的器械，要分开放置，以防污染扩散。9.1.6密切注意手术进展，若出现大出血、心跳骤停等意外时，应沉着冷静、果断及时与巡回护士联系，尽早备好抢救用品，积极配合医师抢救。9.1.7保留切除的任何组织、标本，正确送留标本。9.1.8术毕协助医师处理、包扎伤口，固定好各种引流物。9.1.9术后处理手术器械、用物并协助整理手术间。9.2巡回护士 巡回护士的主要任务是作好手术准备，按整体护理要求护理病人，并与手术医师、麻醉人员密切配合，安全高效地完成手术任务。其工作范围是在无菌区以外，具体工作要求如下。9.2.1检查手术间内各种药物、物品是否备齐，电源、吸引装置、供氧系统等固定设备是否安
31、全有效。根据手术需要补充备齐各种物品，调节好适宜的室温及光线，铺好无菌桌，创造最佳的手术环境及条件9.2.2热情接待手术病人，按手术通知单仔细核对床号、姓名，点收随病人带至手术室的病历、药品等。检查病人的术前准备是否充分，饰物、义齿及贵重物品是否取下。验证病人血型、交叉试验结果，作好输血准备。为病人开通静脉、输液。9.2.3根据麻醉要求安置病人体位，并注意看护，以防坠床。再按照手术要求摆放体位，正确固定，确保病人舒适安全。若需使用电灼器，锌板应放在肌肉丰富部位，以防灼伤。病人意识清楚时应给予解释、安慰，消除其恐惧、紧张心理，取得合作。9.2.4帮助手术人员穿手术衣，安排各类人员就位。详细清点、
32、登记手术台上的器械、敷料等数目，于术前、术中关闭体腔前及切口缝合前，与器械护士共同清点、核对，以防遗留。9.2.5坚守岗位，注意手术进展情况，随时调整灯光、供应术中所需物品。密切观察病情变化，保证输血、输液通畅。充分估计可能发生的意外，作好急救准备，准确执行医嘱，主动配合抢救。9.2.6保持手术间整洁安静，及时补充缺少的物品。监督手术人员严格执行无菌操作技术，若有违反，及时予以纠正。关心手术人员，及时解决问题。9.2.7手术完毕，协助术者包扎伤口，妥善固定引流，并注意病人的保暖。向护送人员清点病人携带物品。整理手术间，物归原处，进行日常的清扫、空气消毒等。10.无菌桌的准备 无菌桌(器械桌)要
33、求结构简单、坚固、轻便、可推动，易于清洁；桌面四周有围栏，栏高45cm。一般分为大、小两种，其长、宽、高规格为：大号器械桌ll0cmx60cm90cm， 小号器械桌80em40cm90cm，应根据手术的性质、范围进行选择。10.1术日晨，由巡回护士准备清洁、干燥、平整、合适的器械桌。 10.2将手术包、敷料包放于桌上，用手打开包布(双层)，注意只能接触包布的外面，由里向外展开，手臂不可跨越无菌区。10.3用无菌持物钳打开第二层包布，先对侧后近侧。10.4器械护士刷手后，可用手打开第三层包布。铺在台面上的无菌巾共6层，无菌单应下垂至少30cm。10.6器械护士穿好无菌手术衣和戴好无菌手套后，将器
34、械按使用先后分类、顺序排放整齐10.7若为备用无菌桌(连台手术)，应该用双层无菌巾盖好，有效期为4小时。10.8保持无菌物品的无菌状态 无菌区内所有物品都必须是灭菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时均应视为有菌。手术中若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换无菌手套，前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣或加套无菌袖套。无菌区的布单若被水或血湿透，应加盖干的无菌巾或更换新的无菌单。巡回护士取用无菌物品时须用无菌持物钳夹取，并与无菌区域保持一定距离。任何无菌包及容器的边缘均视为有菌，取用无菌物品时不可触及。 10.9保护皮肤切口 皮肤虽经消毒，只能达到相对无菌，残存在毛囊中的细菌对开放的切口有一定威胁
35、，因此，切开皮肤前，一般先用无菌聚乙烯薄膜覆盖，再经薄膜切开皮肤，以保护切口不被污染。切开皮肤和皮下脂肪层后，边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖并固定，仅显露手术切口。凡与皮肤接触的刀片和器械不应再用，延长切口或缝合前再用70乙醇消毒皮肤一次。手术中途因故暂停时，切口应用无菌巾覆盖。 10.10正确传递物品和调换位置 手术时不可在手术人员背后或头顶方向传递器械及手术用品，手术者或助手需要器械时应由器械护士从器械升降台侧正面方向递给。手术过程中，手术人员须面向无菌区，并在规定区域内活动，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身背对背地转至另一位置。以防触及对方背部不洁区。10.11沾染手术的隔
36、离技术 进行胃肠道、呼吸道、宫颈等沾染手术时，切开空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织，并随时吸除外流的内容物，被污染的器械和其他物品应放在专放污染器械的盘内，避免与其他器械接触，污染的缝针及持针器应在等渗盐水中刷洗。全部沾染步骤完成后，手术人员应用无菌水冲洗或更换无菌手套，尽减少污染的可能。10.12减少空气污染、保持洁净效果 手术时门窗应关闭，尽量减少人员走动。手术过程中保持安静，不高声说话嬉笑，避免不必要的谈话。尽量避免咳嗽、打喷嚏，不得巳时须将头转离无菌区。请他人擦汗时，头应转向一侧。口罩若潮湿，应更换。若有参观手术者，每个手术间参观人数不宜超过2人，参观手术人员不可过于靠近手术人员或站
37、得过高，也不可在室内频繁走动。无菌器械台的建立评分标准项目评分标准及细则分值扣分原因得分准备质量15分1、规范更衣、洗手，戴帽子、口罩2、清洁器械车，按需求选择无菌包3、物品齐全（如一次性无菌缝线、无菌物品单包，无菌液体等）4、物品摆放合理3354一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分少一种扣1分摆放不合理扣2分操作流程质量70分1、将器械车放于手术间合适位置（距墙最少30cm以上）2、无菌器械包置于器械台中央3、检查无菌包名称、灭菌日期和标识、包布（或外包装）是否完整、干燥4、按顺序打开无菌包，最后打开近身侧一角5、使用无菌持物钳或者消毒过的双手打开内层夹巾，检查包内灭菌化学指示物6、用无
38、菌持物钳夹取无菌缝线置于器械台上7、倒无菌液体于无菌容器中，检查液体名称、浓度、有效期、瓶口有无松动、液体有无混浊、沉淀、变质（不可溅湿台面）8、移动无菌器械车时，器械护士不可手握边栏，巡回护士不可触及下垂的手术布单9、无菌台上放置的无菌物品不可伸出器械台边缘以外，未经消毒的手臂不可跨越无菌区55101055101010一项不符合要求扣2分不符合要求不得分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分溅湿台面扣5分一项不符合要求扣5分一项不符合要求扣5分全程质量15分1、手术布单至少四层，台面平整，物品摆放合理，四周下垂30cm2、无菌观念
39、强，操作熟练、规范，无菌物品无污染3、无菌持物钳使用正确4、取无菌包规范，无污染555一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣2分无菌器械台建立的目的： 1、建立无菌屏障，防止无菌手术器械及敷料再污染；2、加强手术器械管理，防止手术器械、敷料遗漏、遗失。注意事项： 1、器械车放置位置与手术台的角度应呈钝角； 2、无菌操作时环境清洁，操作区域相对宽敞。器械护士工作-无菌器械桌的准备实验目的：遵循无菌原则准备手术器械；复习穿无菌手术衣及闭合式（无触法）带无菌手套的步骤。实验步骤：示教：20分钟(一)备手术器械包、敷料包，检查消毒日期。(二)术前1520分钟洗手，洗手前徒手打开无菌包
40、第一层。(三)洗手后，徒手打开无菌包第二层。(四)穿无菌手术衣、戴无菌手套。(五)打开无菌器械桌的第三层无菌单，做好整理、准备工作。(六)检查各种器械、敷料等物品是否齐全完好、检查消毒指示条；将各种物品分类、顺序放置。(七)与巡回护士共同清点器械、敷料和缝针数目，并记录。 无菌器械桌示意图 针 盒 中 单弯盘 巾钳 艾利斯 蚊式钳 纱 布 大碗 纱布垫 吸引器管 治疗巾剪 刀 组织镊 大刀柄小刀柄 学生练习：20分钟学生回示：8分钟；持物钳吸引器头压肠板腹腔拉钩腹壁拉钩甲状腺拉钩长短解剖镊大号血管钳中号血管钳小号血管钳持针器总结：2分钟实验二 清创缝合术【学时】实验练习3学时【目的要求】1熟练
41、掌握清创术的方法和技能操作要点；2熟悉各种缝合方法，熟练掌握单结、方结和外科结的打结方式；3熟悉换药操作要点4熟悉拆线操作要点【授课内容】清创术(debridement)：一种在无菌操作条件下，对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之变成清洁伤口，减少感染，促使伤口达到一期愈合的手术。1伤口分类1.1清洁伤口 通常是指“无菌手术的切口，缝合后一般都达到一期愈后。1.2污染伤口 是指伤后68小时内，细菌仅存在伤口表面，但尚未发展成感染的伤口。 1.3感染伤口 包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围周围皮肤常
42、有红肿。 2. 目的：对新鲜外伤创口进行清理、最大限度减轻 污染，使其接近无菌，从而预防创口感染。争取缝合后的一期愈合。(已感染的创口忌施行清创术)3. 清创的原则3 .1术前处理伤员危及生命的严重多发伤或复合伤3.2积极防治休克、失血、脱水和其它并发症。3.3争取时间，尽早清创。通常在伤后610小时内进行清创4.清创的步骤4.1 清洗去污 用无菌纱布覆盖伤口;剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。4.2 伤口的处理 常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;检查伤口，清除血凝块和异物;切除失去活力的组织
43、;必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;伤口内彻底止血;最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。 4.3缝合伤口 更换手术单、器械和手术者手套;按组织层次缝合创缘;污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。 4.4伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。5.外科打结5.1外科打结的种类5.1.1.单结（half hitch） 是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎时不能单独使用单结。5.1.2.方结（square knot） 因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小
44、的血管以及各种缝合的结扎。5.1.3.三重结或多重结（extra half hitch on reef knot） 在完成方结之后再重复一个或多个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较重要的血管、张力较大的组织间缝合后的结扎。使用肠线或化学合成线等易于松脱的线打结时，通常需要作多重结。5.1.4.外科结（surgeon knot） 在作第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的接触面积与摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时而仅适用于结扎大血管。5.1.5.假结（false knot） 由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不应采用。5.1.6.滑结（slip knot） 尽管其结扣的构成类似于方结，但是，由于操作者在打结拉线时双手用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所
