1、游泳场所体育设施现场核查表游泳场所名称：地址：游泳场所尺寸及面积：核查项目核查内容和评价方法符合不符合重要性人工游泳场所游泳池壁及池底光洁、不渗水、呈浅色*游泳池应无视线盲区*游泳池浅水区水深应不大于1.2m，儿童游泳池的水深应不大于0.8m。(实测值：浅水区水深_m，儿童游泳池水深_m。)*游泳池池面应设有醒目的水深度标识、深浅水区警示标识或深浅水区隔离带*带出发台的游泳池，从出发端开始延伸至少6.0m的范围内，水深应不小于1.35m（实测值：出发台_m，水深_m。）*水面面积500以下至少2个，500以上（含500）至少4个出入水池扶梯。扶梯应经过光滑合倒角处理，不应有粗糙或锐角部位（实测
2、值：水面面积_，扶梯_个）*游泳池池岸、卫生间、淋浴间及更衣室地面应防滑，在湿润状态下地面静摩擦系数应不少于0.5（实测值：池岸_、卫生间_、淋浴间_、更衣室_）*游泳池内排水口设施应设置安全防护罩*游泳池应配置池水循环、净化、消毒处理设备，水处理设备应符合CJJ122的要求（提供的设备清单与实际相符不符，设备能不能正常运转）*游泳池水面水平照度应不低于200lx,开放夜场有足够的应急照明灯（实测值：水平照度_ lx）*更衣室与游泳池之间应设置强制通过式浸脚消毒池。消毒池长度应不小于2m，宽度应与走道相同，有效水深应不小于0.15m。消毒池水的游离性余氯含量应保持在5mg/L10mg/L（实测
3、值：消毒池长度_m、宽度_m、游离性余氯含量_mg/L）*儿童游泳池不应配置戏水设备*应该有符合建筑和消防规范的人员出入口及疏散通道，疏散通道应有明显标志*有广播设施和公用电话*各类公共标识应符合GB/T10001.1的要求*应分设与游泳池容量相符的男、女更衣室、卫生间、淋浴室，并配有存放衣物的设施。淋浴室淋浴喷头数量及卫生间厕位数量应与游泳人员数量相适应*卫生环境在醒目位置有当日天气、气候、环境情况报告的公示栏。*室内游泳场所应有通风设施*在醒目位置有水质卫生报告的公示栏。在游泳池开放时间内，应进行水质监测并记录。*安全保障及管理水面面积250以下（含250）至少2个，以上每增加250及以内
4、增加1个救生观察台。救生观察台高度不低于1.5m（实测值：水面面积_，救生观察台_个，高度_m）*有救生浮标、救生圈、救生杆、救生板、救生绳和护颈套等救生器材，并摆放在明显位置，取用方便*水面面积 250 以下（含250）至少3个，以上每增加 250 及以内增加 1 人的游泳救生员（实测值：水面面积_，游泳救生员_个）*在醒目位置悬挂社会体育指导员（游泳）、游泳救生员的姓名、照片、职业资格证书编号等信息*应建立健全安全救护、安全管理、安全检查、卫生检查等各项管理制度。各类安全制度应悬挂在明显位置。在醒目位置悬挂溺水抢救操作规程及溺水事故处理制度等*在设置醒目的“游泳人员须知”、“严禁跳水”、“
5、严禁追跑打闹”、“防滑”、“佩戴泳帽”等必要的安全警示*现场核查结果判定准则表中项目按其对安全的影响程度，分为关键项（*）、重点项（*）和一般项（*），其中关键项是对安全有重大影响的项目，重点项是对安全有较大影响的项目，其余为一般项。结论关键项不符合数重点项和一般项不符合数符合0项重点项0项，一般项0项基本符合0项总数8项，其中重点2项不符合1项不符合项9项，或中重点3项根据全民健身条例、经营高危险性体育项目许可管理办法、第一批高危险性体育项目目录公告等有并规定，对该经营单位进行现场核查，并向申请人告知核查结果如下：符合 基本符合 不符合核查人签名（盖章） 申请人阅后签名（盖章） 年 月 日4 / 4
