1、泌尿系损伤患者的护理泌尿外科带教组制作 演讲者：杨月星分层次教学目标011234泌尿系损伤分类肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤泌尿系损伤分类（本科掌握，大专中专熟悉）出血尿外渗短时间内大量出血血肿休克继发感染压迫梗阻脓肿脓毒症尿瘘尿道狭窄输尿管梗阻泌尿系统损伤泌尿系损伤的主要病理表现是出血和尿外渗泌尿系损伤分类（本科掌握，大专中专熟悉）泌尿系损伤发生频率（本科大专中专了解）泌尿系统肾输尿管膀胱尿道泌尿系损伤发生频率发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管联合伤多见以闭合性损伤为主提示：一侧肾行手术，必须先了解对侧肾情况肾输尿管损伤（本科大专掌握，中专熟悉）按暴力方式和损伤程度开放性损伤闭合性损伤最多见
2、肾损伤定义（本科大专熟悉，中专了解）肾损伤（renal trauma） 常是严重多发生性损伤的一部分。肾损伤的发生 率有上升趋势，与交通事故、剧烈的竞技运动、 暴力性犯罪增加有关。肾损伤多见于成年男性。 肾损伤特点（本科大专熟悉，中专了解）肾损伤的特点 解剖位置深、一般不易损伤 ； 血流供给丰富、易于出血； 多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖； 后果严重，需及时引流出血、尿外渗。 肾损伤病理分类（本科大专熟悉，中专了解） 肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则有明显血尿。多数不需手术治疗即可自愈。肾挫伤 损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘
3、膜完整。当损伤涉及肾集合系统时可有轻度血尿。一般症状轻微，可以自愈。多数病人属于此类。肾全层裂伤 肾实质全层裂开，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。肾横断或碎裂时，可致部分组织缺血。这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。肾蒂损伤肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损伤，常引起大出血、休克，往往来不及诊治即死亡。致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾血管突然被牵拉所致。这种牵拉可引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。肾损伤病理分类（本科大专熟悉，中专了解） 休克血尿疼痛腰部肿块肾挫伤无镜下血尿居多
4、 有有肾部分裂伤血压下降肉眼血尿 有有肾全层裂伤有大量肉眼血尿有有肾蒂损伤致命性出血可无血尿有有肾损伤临床表现（本科大专掌握，中专熟悉）临床表现 肾损伤常并发其他脏器伤，这些合并伤多需急诊处理，故其典型症状可能被忽略。因此，必须保持高度警惕。肾损伤的早期症状体征： 血尿 休克 局限性疼痛 腰部瘀斑及肿块 发热肾损伤临床表现（本科大专掌握，中专熟悉） 血尿 肾损伤病人多有血尿。可为肉眼或镜下血尿,但血尿与损伤程度不一定成比例肾损伤血尿发生率：国外资料是8090%，国内资料是60%以上。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。但血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾
5、盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。 疼痛及肿块 局限性疼痛，患侧腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激症状。肾绞痛出血或尿外渗可引起肾区肿胀、疼痛。血块阻塞输尿管时可发生肾绞痛。 休克 严重肾损伤，肾蒂裂伤或合并胸腹联合伤，常因损伤和失血发生休克。大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。 肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1。 出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。 合并伤症状 可能合并胸、腹脏器及脊柱或远处组织损伤。腰部淤斑及肿块。腰部淤斑及肿块 肾
6、开放伤 由于有合并伤，应早手术。肾损伤辅助检查（本科熟悉，大中专了解） 实验室检查 血红蛋白与血细胞比容持续降低提示活动性出血； 尿常规可见红细胞，其中每高倍镜视野红细胞大于3个即为镜下血尿，1000ml尿液含1ml血液即为肉眼血尿 白细胞数量增多、中性粒细胞比例增高提示继发感染。 影像学检查 通过肾动脉造影或排泄性尿路造影、B超、CT、MRI等 检查，能明确肾损伤部位、程度、尿外渗、肾血管损 伤及对侧肾脏损伤等情况。肾损伤辅助检查（本科熟悉，大中专了解） 辅助检查-器械检查 导尿检查 导尿检查用于：收集尿培养标本；测定膀胱容量、压力、残余尿；探测尿道有无狭窄或梗阻；进行造影检查或灌注药物；解
7、除尿潴留。 急性尿道炎时禁忌导尿检查。 尿道膀胱镜检查 尿道探条 一般首选1820F探条，以免探条损伤尿道。操作时动作应轻柔，避免反复多次扩张，两次扩张的间隔时间不少于3日。 可有尿道出血、假道形成及尿道热等并发症。 尿道探条膀胱尿道镜 能直接窥查到尿道及膀胱内的病变，可取活体组织做病理检查，还可做膀胱内异物钳取或破碎结石等。通过插管镜经双侧输尿管口插入输尿管， 可做逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，亦可进行输尿管套石术或放置输尿管支架管行内引流。特殊的尿道膀胱镜包括电切镜等，还可实施尿道、 膀胱、前列腺、输尿管和肾的比较复杂的操作。尿道狭窄、膀胱炎症、膀胱容量过小或女性月经期等，不宜做这项检查。
8、可能的并发症有尿道 损伤、出血、急性尿路感染和急性尿潴留。 输尿管镜和肾镜检查输尿管镜 一般经尿道、膀胱置入输尿管及肾盂。肾镜通过经皮肾造瘘进入肾盏。输尿管镜和肾镜检查可直接窥查输尿管、肾盂内的病变，也可直视下 取石或碎石、切除或电灼肿瘤、取活体组织检查等。适用于尿石症、原因不明的肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等病 人。对全身出血性疾病、前列腺增生、病变以下输尿管梗阻及有膀胱镜检查禁忌证者，不宜做此项检查。 尿动力学测定 尿流动力学 测定是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，测定尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路输送、储存、排出尿 液的功能，为分析排尿障碍的原因
9、、选择治疗方法、评定治疗效果提供客观依据。现代尿动力学研究系通过尿动力仪完成。肾损伤治疗原则（本科大专熟悉，中专了解） 闭合伤的治疗原则：（1）肾挫伤和表浅裂伤：绝对卧床，至少24周。 出现下列情况，应及时改用手术治疗： 休克未能纠正或经纠正后再度出现者； 血尿未见减轻而进行性加重，并存在活动性出血者； 腰腹部包块逐渐增大；胸或腹部合并伤体征出现。（2）较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系统断裂有大量尿外渗 时，应采取手术治疗。肾损伤治疗原则（本科大专熟悉，中专了解）手术治疗： 适应症：严重的肾裂伤、开放性肾损伤、肾蒂裂伤等 肾损伤非手术治疗期间出现以下情况，需手术治疗：抗休克治疗但无好转，提示内出血
10、；血尿逐渐加重，血红蛋白继续下降，血压下降；腰腹部肿块明显增大；有腹腔脏器损伤者。 方式：部分或全部切除，肾修补术 禁忌症：对侧肾功能不全着禁作肾切除肾损伤护理诊断（本科大专中专掌握） 血尿 与肾损伤有关 疼痛 与损伤后局部肿胀，尿外渗有关 组织灌注量改变 与重度肾损伤出血有关 活动无耐力 与损伤后活动受限有关 有感染的危险 与损伤后免疫能力低下有关 焦虑 与损伤后心态变化有关肾损伤护理措施（本科大专中专掌握） 轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需要手术治疗 非手术治疗期间发生以下情况，须施行手术治疗： 经积极抗休克后，症状未见好转，提示有内出血 血尿逐渐加重，血红
11、蛋白和红细胞压积继续下降 腰腹部肿块增大，局部症状明显 疑有腹腔内脏器损伤肾损伤护理措施（本科大专中专掌握）肾损伤非手术治疗的护理措施： 观察生命体征，注意休克发生 出血、血尿、渗血、渗尿情况的观察及护理 观察及预防感染的发生 健康教育 绝对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动 出院后23个月内不宜参加体力劳动或竞技运动肾损伤手术后护理措施（本科大专中专掌握）手术后护理措施按腹部手术后护理，还应重点注意以下几点： 1）卧床休息：肾切除术后卧床休息23日；肾修补或部分切除术后需卧床休息24周；合并骨盆骨折者卧床休息时间延长至68周。卧床期间注意定时变换体位，以防发生压疮。
12、2）观察病情：观察生命体征是否平稳，尤其注意有无发热、切口红肿或热痛等感染征象。观察尿量，注意肾功能情况。 3）预防感染：遵医嘱继续使用抗菌药物。 4）引流管护理：肾周引流管应妥善固定，观察引流液的性质和量，保持引流通畅，及时更换引流管口处敷料，当引流液明显减少，无发热及血白细胞计数增高等感染征象时，即可拔管。膀胱损伤病因与分类（本科大专中专熟悉）病因与分类开放性损伤多由锐器或子弹贯通所致，易形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。闭合性损伤可由撞击、挤压等直接暴力引起，膀胱充盈时容易受伤；骨盆骨折、尿道膀胱器械检查或治疗、下腹部手术等也可导致医源性膀胱损伤。 膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤
13、。膀胱挫伤:膀胱未破裂，无尿外渗，有血尿。可自愈。膀胱破裂:尿外渗。腹膜外破裂:常见于骨盆骨折。腹膜内破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。 70%合并骨盆骨折。 手术或器械检查也可引起膀胱损伤。 自发性破裂。膀胱损伤病因与分类（本科大专中专熟悉）开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 挫伤膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤 膀胱损伤病因与分类（本科大专中专熟悉）尿外渗范围腹膜外型膀胱破裂腹膜内型膀胱破裂 膀胱破裂 腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。 腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。膀胱
14、损伤临床表现（本科大专掌握，中专熟悉） 血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。 不能排尿，出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。 排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。 尿瘘：例如膀胱-直肠瘘。 休克：仅发生于严重合并伤膀胱损伤辅助检查（本科熟悉，大中专了解） 注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量： 表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型 膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情
15、况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。 膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。 B超 可见膀胱不完整，周围有渗液，或发现膀胱有破裂口，膀胱内容减少等。 X线 CT 磁共振膀胱损伤护理措施（本科大专中专掌握）治疗及护理措施 1.非手术治疗及护理措施：（1）安置病人卧床休息，若合并骨盆骨折应卧硬板床。（2）有休克者，遵医嘱给予输血、输液、镇静、止痛、给氧等抗休克措施，并观察休克的症状和体征有无好转或加重。 （3）膀胱挫伤者，遵医嘱插导尿管，并做好导尿管、尿道口和会阴部护理，一般引流710日即可拔除。（4）尽早应用抗生素，开放
16、性损伤者注射TAT，以预防感染。膀胱损伤护理措施（本科大专中专掌握）治疗及护理措施 2.手术治疗及护理措施：(1)膀胱造瘘管护理 应定时观察，保持引流通畅；定时更换造瘘口处敷料；遵医嘱送尿常规检查和尿培养。造瘘管一般留置1-2周即可拔除，拔管前先夹闭管道，观察病人排尿情况，若无异常再拔管。拔管后用凡士林纱条填塞腹壁瘘口，并观察有无尿液外渗，一般23日即可愈合。膀胱损伤护理措施（本科大专中专掌握）治疗及护理措施 2.手术治疗及护理措施：(2)膀胱周围引流护理膀胱损伤尿液渗入膀胱周围，手术后留置引流管进行引流。应观察引流液的性质和量，保持引流通畅，及时更换引流管口处敷料，当引流液明显减少，无发热及
17、血白细胞计数增高等感染征象时，即可拔管。膀胱损伤护理措施（本科大专中专掌握）治疗及护理措施 2.手术治疗及护理措施：（3）观察病情观察有无发冷、发热、切口红肿或疼痛、血白细胞升高等感染征象。（4）预防感染 遵医嘱继续使用抗菌药物，并注意观察药物的不良反应。 尿道损伤病人护理（本科大专掌握，中专熟悉）悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道尿道损伤（urethral trauma）多见于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和悬垂部，后尿道包括前列腺部和膜部。前尿道损伤多发生在球部，而后尿道损伤多在膜部。早期处理不当，常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。男性尿道
18、损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。 尿道损伤病人护理（本科大专掌握，中专熟悉） 前后尿道损伤的比较 1 致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤尿道损伤（本科大专掌握，中专熟悉）1 前尿道损伤特点0 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”0 血尿外渗范围广，处理不当易感染。0 尿道位置浅，损伤较轻，易于处理，预后较好。 尿道损伤（本科大专掌握，中专熟悉） 后尿道特点0 穿行尿生殖膈的膜部较固定
19、，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。0 骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。0 膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。0 损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。肾尿道损伤辅助检查（本科熟悉，大中专了解） 诊断性导尿:导尿管受阻并有少量血液流出。 X线检查:诊断骨盆骨折。造影剂外溢。 尿道镜检尿道损伤护理（本科大专中专掌握）治疗原则：纠正休克:止血,解除尿潴留(耻骨上膀胱穿刺)引流尿液:导尿,耻骨上膀胱造瘘恢复尿道连续性:尿道修补或吻合术引流尿外渗:多处切开引流预防感
20、染和尿道狭窄:多饮水,抗生素。尿道损伤护理（本科大专中专掌握）护理诊断：组织灌注量改变:与创伤损伤血管引起出血有关有感染的危险:与创伤、组织坏死、尿外渗和引流无效有关。排尿型态异常:与尿道感染、创伤、尿瘘或尿道狭窄有关。恐惧/焦虑:与外伤打击、害怕手术和担心预后不良有关。尿道损伤护理措施（本科大专中专掌握）护理措施：定时测定血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征。绝对卧床休息，保暖，注意皮肤色泽及肢体温度，必要时给予休克卧位。定时检查尿液，尿常规检查每日2次，必要时留导尿管，观察血尿变化并记录每小时尿量。定时作红细胞计数和血红蛋白、红细胞压积等检查，休克时测中心静脉压。血型交配、备血、建立静脉通路，按医嘱补充血容量，注意电解质平衡。按医嘱给升压药、止痛药、镇静药，注意药物副作用及配伍禁忌。感谢谢谢聆听感谢聆听
