资助申请表申请人姓名会员编号加盟时间联系方式所属系统申请金额患儿姓名性 别出生日期 年 月 日与患儿社会关系户口所在地省（市） 市（县）身份证号码病情诊断（类型）家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入监护人电话家庭所在地区居委会或乡（镇） （盖章） 年 月 日患眼部位照片附件一身份证明户口页复印件：父母（或监护人）的户口页复印件：附件二患儿病情病历粘贴页病历及诊断证明复印件（如有请附，也可单独附后）：相关医学检查报告复印件（附件三医疗情况简述以往治疗过程中的介绍： 求助陈述（若文字较多，可另附页）：
