1、书书书犐犆犛犆中华人民共和国卫生行业标准犠犛犜健康档案共享文档规范第部分：门诊摘要犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳狉犲狊犻犱犲狀狋狊犺犲犪犾狋犺狉犲犮狅狉犱犘犪狉狋：犗狌狋狆犪狋犻犲狀狋犿犲犱犻犮犪犾狊狌犿犿犪狉狔发布实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布书书书目次前言 范围 规范性引用文件 术语和缩略语 文档内容构成 文档头规范 文档活动类规范 参与者类规范 关联活动类规范 文档体规范 文档体章节构成 主要健康问题章节 症状章节 实验室检查章节 诊断记录章节 用药章节 手术章节操作 其他医学处置章节 转诊建议章节 健康评估章节 治疗计划章节 健康指导
2、章节 费用章节附录（资料性附录）门诊摘要文档示例犠犛犜前言健康档案共享文档规范分为以下二十部分：第部分：个人基本健康信息登记；第部分：出生医学证明；第部分：新生儿家庭访视；第部分：儿童健康体检；第部分：首次产前随访服务；第部分：产前随访服务；第部分：产后访视；第部分：产后天健康检查；第部分：预防接种报告；第部分：传染病报告；第部分：死亡医学证明；第部分：高血压患者随访服务；第部分：型糖尿病患者随访服务；第部分：重性精神疾病患者个人信息登记；第部分：重性精神疾病患者随访服务；第部分：成人健康体检；第部分：门诊摘要；第部分：住院摘要；第部分：会诊记录；第部分：转诊（院）记录。本部分为的第部分。本部
3、分按照给出的规则起草。本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、第四军医大学西京医院、华中科技大学同济医学院本部分主要起草人：杨鹏、徐勇勇、刘丹红、王霞、潘峰、刘雅、何伟、沈丽宁。犠犛犜健康档案共享文档规范第部分：门诊摘要 范围的本部分规定了门诊摘要的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于门诊摘要文档的应用。 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 个人基本信息分类与代码第部分：人的性别代码 个人基本信息分类与代码第部分：婚姻状况
4、代码 卫生信息共享文档编制规范 术语和缩略语界定的术语和缩略语适用于本文件。 文档内容构成文档内容构成见表，文档示例参见附录。表 门诊摘要文档内容构成表文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息患者信息创作者信息数据录入者信息文档管理者信息关联活动信息文档体主要健康问题章节症状章节实验室检查章节诊断记录章节犠犛犜表（续）文 档 构 成 信 息 模 块 基 数文 档 体用 药 章 节手 术 操 作 章 节其 他 医 学 处 置 章 节转 诊 建 议 章 节健 康 评 估 章 节治 疗 计 划 章 节健 康 指 导 章 节费 用 章 节 文档头规范 文档活动类规范文 档 活 动 类 元 素 组 成
5、及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系 见 表。表 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符地 域 代 码，代 表 中 国文 档 注 册 模 型，缺 省 值：，文 档 模 板 编 号，其 中门 诊 记 录 表 编 号，其 中而 具 体 的 编号 置 于中用 来 说 明 记 录 文 档 的 类 型，其 中，卫 生信 息 共 享 文 档 编 码 体 系文 档 标 题，此 处 为：门 诊 摘 要文 档 创 建 时 间文 档 密 级 代 码，其 中 缺 省 值：文 档 语 言 类 型 编 码，其 中 缺 省 值：文 档 集
6、合 编 号，用 以 追 踪 修 订 版 次。其 值 由 系 统 自 动 产 生文 档 版 本 号 参与者类规范参 与 者 类 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系 见 表。犠犛犜表 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述 数 据 元 标 识 符文 档 记 录 对 象 或 健 康 保 健 对 象，其 中 缺 省 值，患 者 角 色，其 中 缺 省 值健 康 档 案 标 识 号，其 中 缺 省 值，而 具 体 的 编 号 置 于中家 庭 住 址，其 中 缺 省 值（标 识 地 址类 别 的 代 码）地 址门 牌 号 码现 住 地 址村
7、（街、路、弄 等）地 址乡（镇、街 道 办 事 处）地 址县（区）地 址市（地 区）地 址省（自 治 区、直 辖 市）邮 政 编 码联 系 电 话患 者 个 人 基 本 信 息，其 中 缺 省 值，患 者 身 份 证 号，其 中 缺 省 值，而 具 体 的 编 号 置 于中患 者 姓 名患 者 性 别，使 用规 定 的 代码，其 中患 者 出 生 日 期患 者 婚 姻 状 况，使 用规 定的 代 码，其 中文 档 创 作 者，缺 省 值：，指 定 创 作 者，缺 省 值：作 者 的 唯 一 标 识 符，其 中，而 具 体 的 编 号 置 于中犠犛犜表（续）元 素 名 称 基 数 说 明 与 描
8、 述 数 据 元 标 识 符医 生 姓 名患 者 就 诊 的 医 疗 机 构 标 识，其 中，而 具 体 的 编 号 置 于中医 生 所 在 单 位 名 称机 构 地 址文 档 管 理 机 构 信 息，其 中 缺 省 值缺 省 值：表 达 负 责 临 床 文 档 内 容 保 管 维 护 的 组 织 机 构，其 中，文 档 保 管 的 医 疗 机 构 标 识，其 中，而 具 体 的 编 号 置 于中保 管 机 构 名 称保 管 机 构 电 话保 管 机 构 地 址 关联活动类规范关 联 活 动 类 规 范 元 素 组 成 及 其 与 数 据 元 的 对 应 关 系 见 表。表 关联活动类规范元素
9、组成及其与数据元的对应关系元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述 对 应 的 数 据 元 标 识 符就 诊 信 息就 诊 时 间接 诊 医 生，其 中就 诊 科 室 名 称犠犛犜表（续）元 素 名 称 基 数 说 明 与 描 述 对 应 的 数 据 元 标 识 符就 诊 机 构 代 码就 诊 机 构 名 称 文档体规范 文档体章节构成文 档 体 章 节 构 成 见 表。表 文档体章节构成章 节 名 称 基 数 约 束 描 述主 要 健 康 问 题 章 节对 患 者 的 咨 询 问 题 和 卫 生 服 务 要 求 的 描 述症 状 章 节患 者 当 前 临 床 问 题（病 情、症 状 等）信
10、 息 相 关 的 数 据 元实 验 室 检 查 章 节记 录 患 者 检 查 检 验 结 果诊 断 记 录 章 节记 录 患 者 诊 断 的 情 况用 药 章 节患 者 用 药 相 关 的 数 据 元手 术 操 作 章 节记 录 患 者 手 术 操 作其 他 医 学 处 置 章 节记 录 除 检 查检 验、用 药、手 术操 作 以 外 的 医 学 处 置 的 描 述转 诊 建 议 章 节记 录 转 诊 计 划 及 安 排健 康 评 估 章 节记 录 对 健 康 问 题 所 作 的 评 估治 疗 计 划 章 节记 录 治 疗 方 案 等 相 关 信 息健 康 指 导 章 节记 录 医 师 对 患
11、 者 转 诊 转 出 后 需 要 进 一 步 康 复 提 出 的 指 导 建 议费 用 章 节记 录 医 疗 服 务 中 产 生、缴 付 的 医 疗 费 用 主要健康问题章节 主要健康问题章节条目构成主 要 健 康 问 题 章 节 条 目 构 成 见 表。表 主要健康问题章节条目构成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述咨 询 问 题患 者 对 本 人 健 康 状 况 的 提 出 问 题 的 详 细 描 述卫 生 服 务 要 求患 者 对 本 人 健 康 状 况 提 出 卫 生 服 务 要 求 的 详 细 描 述犠犛犜 主要健康问题章节元素组成主 要 健 康 问 题 章 节 元 素 组 成 见
12、 表。表 主要健康问题章节元素组成元 素 名 称 属 性 基 数 约 束 说 明 与 描 述对 应 的 数 据元 标 识 符主 要 健 康 问 题 章 节 根 元 素主 要 健 康 问 题 章 节 代 码，其 中，人 读 部 分咨 询 问 题 条 目其 中咨 询 问 题 条 目 代 码，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录咨 询 问 题 取 值，其 中：卫 生 服 务 要 求 条 目其 中，卫 生 服 务 要 求 条 目 代 码，其 中，卫 生 信 息 数 据 元 目 录卫 生 服 务 要 求 条 目 取 值，其 中： 症状章节 症状章节条目构成症 状 章 节 条 目 构 成 见 表。表
13、 症状章节条目构成条 目 名 称 基 数 约 束 描 述症 状 代 码 条 目个 体 的 症 状 在 特 定 编 码 体 系 中 的 代 码症 状 名 称 条 目个 体 出 现 的 临 床 主 要 症 状 的 名 称症 状体 征 发 作 开 始 日 期个 体 某 症 状体 征 发 作 日 的 公 元 纪 年 日 期症 状 持 续 时 间（(匀开瀂讀缁缀捙節貔%頀h椀蜂漃漃漚漚脚锚鴚鴚鴚圚匀吀靓葧打瀀搀昀瀀椀挀最椀昀圀匀吀靓葧打瀀搀昀尀尀戀愀昀搀挀挀攀搀愀搀愀攀昀搀搀昀椀匀眀最一儀堀眀愀甀焀伀琀匀礀最欀瀀戀欀眀伀昀嘀瀀瀀戀琀漀昀圀最眀猀靓葧打扵攀攀搀戀攀搀戀愀攀戀搀攀匀圀匀一焀谀欀圀匀吀靓葧戀刀
14、攀最甀氀愀琀椀漀渀昀漀爀瀀爀攀瘀攀渀琀椀漀渀愀渀搀挀漀渀琀爀漀氀漀昀栀攀愀氀琀栀挀愀爀攀愀猀猀漀挀椀愀琀攀搀椀渀昀攀挀琀椀漀渀椀渀漀甀琀瀀愀琀椀攀渀琀搀攀瀀愀爀琀洀攀渀琀愀渀搀攀洀攀爀最攀渀挀礀搀攀瀀愀爀琀洀攀渀琀椀渀栀攀愀氀琀栀挀愀爀攀昀愀挀椀氀椀琀椀攀猀鸀一焀谀欀攀堀坞匀吀湨焀豑谰戀鸀騀杣吀萀睒眀唀昀乛罓打昀打昀帀焀打鬀戀坎晙堀打晙庖戀缀罞晙帀戀开晙帀打腎眀需猀吀蝵昀唀匀一浧厚鲏襔一茰弰猀獏圀匀吀需葧戀骉蘀需萀貋聎打腴奛谀萀萀谀葧蹗蒐萀葶靓鼀楞湙踀鬀葒答靓葧蜀蝒踀蜀萀鑶葜葧蝵萀蹵蝧葧蜀盿Q萀唀踀蜀打蠀欀圀匀吀打鐀耀圀匀吀打圀匀吀塎止圀匀吀靓葧蠀耀圀匀吀打稀圀匀吀稀打萀圀匀吀靓葧荳栀抈蠀圀匀
15、吀打圀靓齵椀慴謀鼀歓琀靓歵萀需齵椀鹴鼀歓琀打湙鼀歓琀靓萀萀鹴鼀歓琀貋騀貋騀踀蝧靓攀猀栀攀愀氀琀栀挀愀爀攀愀猀猀漀挀椀愀琀攀搀椀渀昀攀挀琀椀漀渀需豵葔需敏需葟簀匀欀爀攀猀瀀椀爀愀琀漀爀礀栀礀最椀攀渀攀簀協椀椀匀輀佶粉匀楬鸀止盿癎洀萀v嬀圀匀吀髿崀圀匀吀褀桛猀愀昀攀椀渀樀攀挀琀椀漀渀缀鹏層萀堀躗罓葑焀楓葔鼀椀茀谀焀褀桛渀猀愀昀攀琀礀攀渀最椀渀攀攀爀攀搀搀攀瘀椀挀攀猀蹵夀瘀华潜椀葲补衧萀渀蔀萀缀癏罗伀栀亖萀榘腴打靓萀葧钋打栀扑萀戀屝渀癓堀葔瘀鸀罾堀鑔谀堀蔀騀堀鐀打簀塎打鐀鵞湏靓敏獶礀豰需尀鹏騀戀獶瘀脀喖豥唀戀屝打尀堀T唀戀谀联蒀鰀樀堀唀鐀葞夀打鐀靓葧戀屝萀挀鸀戀猀鰀娀結鑶喋屝堀鐀打獶貋耀萀鐀豞瘀畞戀
16、葴猀秿鸀葑蒖眀卑止鑵坔匀吀萀脀鐀屝鑏圀匀吀萀腶裿浫尀鑏圀匀吀萀腶缀需戀潣鞋層铿甀袐耀層靓萀葧钋萀葧尀猀葑谀楔卢止欀睭豭衔浫豔奛豥屝塎萀打鐀瑫驒盿鴀湏尀堀需祏p唀衧漀愀氀愀戀攀愀爀蕖圀騀F婕J0销欠胔-婠c鑻棙i缀$荃市发展学前教育三年行动计划.docxpic1.gif市发展学前教育三年行动计划.docx2019-8637a2dcce-37ed-4ca1-8b09-c5ac2472d92bSsyHs0p/QXshtKKkKQPbZ+1wqeVEDobTqm6qTWfx2RDFbeVXb3Kz+A=发展,学前教育,三年,行动计划34c2cbba5ab65a1eafbc3061fc1c17b9綏林小宇0002000001思想汇报20190806110253159231S-0b01-4056-a870-9be7f152eed1xDIvCr2o+BFBAM1xiLeymgP8xmk0El9IZErFBRojIN3weeAtwPZCIQ=fab2b22d73ae9875e39a914f9aa6e5c0林小宇0002000001思想汇报2019080611021
