1、第二十章 大肠癌第一节 概况 大肠癌是我国常见肿瘤之一。随着经济的发展、生活水平的提高和生活方式的改变，大肠癌的发病率也随之上升。在发病率上升的同时，发病年龄趋向老龄化，发病部位趋向近侧结肠。为此，诊断和治疗的对策应有相应的变化。根据上海市肿瘤研究所对上海市19721994年上海市区肿瘤发病趋势分析，在这一期间男、女性结肠癌发病率分别增加104和99；直肠癌也分别增加11和7。70年代初，结肠癌发病率低于直肠癌，80年代中期超过直肠癌。1999年上海市的结肠癌发病率为男性25.110万。女性为25.410万，均居男女恶性肿瘤发病率的第4位。直肠癌的发病率为男性18.310万，女性为13.910
2、万，分别位于肿瘤发病率的第5位和第6位。一、 病理学（一） 大体分型1早期大肠癌 （1）早期大肠癌的概念 癌肿限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期大肠癌。早期大肠癌一般无淋巴结转移，但其中癌肿浸润至粘膜下层者，有510的病例出现局部淋巴结转移。确定早期大肠癌，必须将肿瘤病灶全部制取切片观察，确认癌肿未超越粘膜下层。（2）早期大肠癌的肉眼分型 息肉隆起型（型） 根据肿瘤蒂的形态，也可进一步分为有蒂型（p）、广基型（s）两个亚型。息肉隆起型在组织学上多为粘膜内癌。扁平隆起型（型） 此型多为粘膜下层癌。扁平隆起伴溃疡型（型） 此型均为粘膜下层癌。 （3）早期大肠癌的组织学分型 早期大肠癌的组织学类型与进
3、展型大肠癌相同，但通常多为管状腺癌或乳头状腺癌。早期大肠癌根据癌组织生长及浸润的范围，又可进一步分为原位癌、粘膜内癌及粘膜下层癌。2进展期大肠癌的大体类型 （1）隆起型 凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。肿瘤呈结节状、息肉状或菜花状隆起，有蒂或为广基。切面：肿瘤与周围组织境界常较清楚，浸润较为浅表局限。若肿瘤表面坏死，形成浅表溃疡，形如盘状者，称盘状型。其特点为：肿瘤向肠腔作盘状隆起，边界清楚，广基，表面有浅表溃疡，其底部一般高于周围肠粘膜。切面：肿瘤边界多较清楚，局部肠壁肌层虽可见肿瘤浸润，但肌层结构仍可辨认。 （2）溃疡型 肿瘤形成较深（深达或超出肌层）之溃疡者均属此型。根据溃疡之外形
4、及生长情况它又可分为两类亚型：局限溃疡型 肿瘤外观似火山口状，溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状明显隆起于粘膜面。溃疡中央坏死，形成不规则形深溃疡。切面可见肿瘤底部向肠壁深层浸润，但边界尚清楚。浸润溃疡型 肿瘤主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织，而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织。切面：肿瘤浸润至肠壁深层，边界不清楚。 （3）浸润型 肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。肿瘤可累及肠管全周，常伴纤维组织异常增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，此时局部浆膜面可见到因纤维组织牵引而形成之缩窄环。 （4）胶样型 肿瘤外形不一，或隆起，或伴有溃
5、疡形成，但外观及切面均呈半透明胶冻状。（二） 组织学分型1乳头状腺癌 乳头状腺癌预后较好，故从般腺癌中划分出来。 2管状腺癌 根据其分化程度分为3级：高分化腺癌；中分化腺癌；低分化腺癌。 3粘液腺癌 根据其形态又可分为两种亚型：一种表现为大片“粘液湖”形成，其中漂浮小堆癌细胞；另一种表现为囊腺状结构，囊内充满粘液，囊壁衬覆分化较好的粘液柱状上皮。后者可伴有高分化腺癌或乳头状腺癌。 4印戒细胞癌 肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构。 5腺鳞癌 腺癌与鳞癌见于同一肿瘤内，两种成分混杂相间并可见移行过渡。如腺癌内仅见小灶性鳞癌分化，则仍属腺癌。6鳞状细胞癌 肿瘤全部或绝大部分由鳞状细胞组
6、成。 7未分化癌 诊断此型癌肿应作粘液染色及神经内分泌细胞免疫组化标记，排除低分化腺癌及神经内分泌肿瘤。 8神经内分泌肿瘤 目前倾向于根据神经内分泌肿瘤的分化程度分为下述几种亚型：类癌；腺类癌（又称粘液腺癌）；小细胞神经内分泌癌（又称小细胞癌）：是低分化的神经内分泌癌；混合性腺癌-类癌：同一肿瘤内可见到明确的腺癌和上述任一类型的神经内分泌肿瘤成分。二、 分期有传统的Dukes 分期和国际TNM分期。（一） Dukes分期Dukes分期：此分期由著名的大肠癌专家Dukes创立。该分期经改良后，以肿瘤浸润最大深度和有无远处转移为依据，将大肠癌分为A、B、C、D四期。该分期方法简便，易于掌握，一直沿
7、用多年，至今仍被广泛采用（表20-1）。表20-1 大肠癌的Dukes分期A期肿瘤限于肠壁内。B期肿瘤已侵及肠壁外。C期无论肿瘤侵及哪一层，只要伴有淋巴结转移即为C期。C1期：无高位淋巴结转移；C2期：有高位淋巴结转移。D期有远处转移者为D期。（二） 国际TNM分期国际抗癌联盟（UICC）恶性肿瘤TNM分期（1997年）和美国癌症协会（AJCC）（1998年）对大肠癌的TNM分期见表20-2。表20-2 大肠癌的UICC和AJCC分期T（原发灶）Tx原发灶情况无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层T1癌侵达粘膜下层T2癌侵达肠壁固有肌层T3癌已侵透
8、固有肌层达浆膜下，或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时，癌已侵达结肠旁或直肠旁组织T4癌已穿透腹膜或直接侵入其他器官（穿透浆膜后累及其他段大肠时也为T4，例如盲肠侵及乙状结肠时）N（区域淋巴结）（注1）Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N113只区域淋巴结转移N24只区域淋巴结转移M（远处转移）（注2）Mx无法评估有无远处转移M0无远处转移M1有远处转移分期0期TisN0M0I期T12N0M0II期T34N0M0III期任何T，N12M0IV期任何T，任何N，M1注1：直肠旁或结肠旁淋巴结脂肪组织中有直径3 mm的癌结节，但组织学检查未见其中有淋巴结结构残留时，作淋巴结转移分类。但如此癌
9、结节3 mm时，则作为原发灶非连续性的蔓延分类，属T3。）注2：0期与I期相当于Dukes A；II期相当于Dukes B，其中T3N0M0预后较好，而T4N0M0预后较差；III期相当于Dukes C，其中N1预后较N2为好。）第二节 大肠癌的诊断一、症状和体征（一）肿瘤出血引起的症状肿瘤表面与正常粘膜不同，在与大便摩擦后甚易出血。低位大肠中大便干硬，故便血最常见，直肠癌病人中90有便血，左半结肠癌病人中75有便血。但右半结肠中大便尚处于半流体状，故右半结肠癌出血量相对较少，又加混于大便中后色泽改变，因此不易为病人察觉，只在出血量较多时始可见大便呈棕红色。右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血
10、者约占36。当长期失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现贫血。左、右半结肠癌病人分别有38及58.8血红蛋白低于100 gL，最低者甚至在30gL以下。I、期结肠癌病人中分别有35及50血红蛋白低于100 gL。故贫血并非一定属晚期表现。但如果右半结肠癌病人除贫血以外，还伴有乏力、体重明显下降时，常表明已有转移发生。近年来一些研究结果支持大肠癌病人如有便血症状其预后往往较无便血者为好。可能与有便血症状者往往较早就诊，早期病人较多。也可能有便血者的癌常呈外生型，而呈浸润型发展的癌产生便血较少，故此型预后较差。 （二）肿瘤阻塞引起的症状 肿瘤长至相当体积或浸润肠壁引起肠管狭窄时，肠腔变小，肠内
11、容通过受阻。此时可出现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、大便困难等症状。病灶位于直肠时，可出现大便变形、变细，大便费力不易一次排净，大便次数增加或里急后重的感觉。情况进一步发展时即可出现部分性甚至完全性梗阻。左半结肠中肠内容比右半结肠中干稠，故阻塞症状往往较常见，发生肠梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右。有216的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为本病。有时印戒细胞癌等高恶性癌浸润肠管整周的肠壁肌层，肌层破坏失却蠕动能力，此时虽肠腔尚未为肿瘤堵塞，但由于肿瘤段肠管失去蠕动能力而“麻痹”，临床也可出现梗阻症状。大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响。有报道表明，有梗阻者5年生存率为31，而无梗阻者可达72。
12、完全性肠梗阻时，肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生穿孔。在急诊手术的大肠癌病人中约34为肠梗阻，14为穿孔，穿孔中约75于肿瘤所在的肠壁，约25发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠。 （三）其他原发灶引起的症状 绒毛状腺瘤常分泌较多的粘液，由其演变而来的大肠癌，常有大便粘液的症状。结肠癌病人在确定诊断时已有腹块可触及者可占2030。但结肠癌的生物学恶性行为一般比胃癌、胰腺癌等低，因此往往可长至相当体积而尚未远处转移。在可触及腹块的结肠癌病人中，64手术发现还可作根除性切除，20的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第I期病例。癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。其中一半穿孔入腹膜腔造成腹膜炎，其余的则局部形成脓肿或蜂窝
13、织炎。有穿孔的病人预后差，癌细胞散播种植，日后局部复发多见，死于癌的危险性为无穿孔者的3.4倍。 （四）肿瘤外侵、转移引起的临床表现 1局部浸润引起的症状 直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时（或手术后盆腔内复发时），可引起腰、骶部酸痛、胀坠感。当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根（腰骶丛）时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛。肿瘤向前侵及阴道及膀胱粘膜时可出现阴道流血或血尿等。结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻，排出尚未全消化食物的症状。肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积水，如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、尿毒症，为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因。 2血道播散引起的症状
14、大肠癌发生血道转移的情况常见，其中以肝转移为最常见。有825的病人在确定诊断时已有肝转移。大肠癌手术切除后的病人在随访中有2030发生肝转移。偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显，却以血道转移如肝转移、骨转移等为首见临床症状。直肠癌病人术后5年内约有15发生血道转移，最常见的部位为肝、肺、骨，分别占37、35、19。女性病人中48可发生卵巢转移。偶尔结肠癌原发灶症状隐而不显，首先表现为“卵巢肿瘤”而行妇科手术，术后病理报告为“转移性卵巢癌”，而后始查出结肠癌。 3种植播散引起的临床表现 癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔，种植于腹膜面。膀胱直肠凹，或子宫直肠凹为腹膜腔最低的部位，癌细胞易集积种
15、植于此。直肠指检（或阴道直肠指检）可触及该处有种植结节。当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻。有时癌细胞随肠腔中的大便下行而种植于肛痿或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上，并形成种植性转移灶。 4淋巴道转移的临床症状 左锁骨上淋巴结转移为晚期表现。结、直肠癌发生髂血管旁淋巴结转移时，淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移，亦属晚期表现。但肛管癌腹股沟淋巴结转移时，如尚局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治之可能。当腹膜后淋巴结广泛转移，肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢水肿、阴囊或阴唇水肿等。二、检查方法和诊断 （一）临床检查应
16、进行常规体格检查，重点检查锁骨上区、腹股沟淋巴结，有无贫血、黄疸，有无腹部肿块、腹水，有无肠梗阻体征。（二）直肠指检 直肠指检至少可扪清距肛门7 cm以内的直肠壁情况。早期的直肠癌可表现为高出粘膜面的小息肉样病灶。指检时必须仔细触摸，避免漏诊。大的病灶均易触知，表现为大小不一的外生型肿块，也可表现为浸润状狭窄。直肠指检时触摸必须轻柔，切忌挤压以免促使癌细胞进入血流而播散。指检时应注意确定肿瘤大小、占肠壁周径的范围、有蒂抑广基、肿瘤基底下缘至肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况（是否累及阴道、前列腺，是否与盆壁固定）、肿瘤的质地等。结肠癌病人也应通过直肠指检或直肠阴道双合诊检查了解膀胱直肠凹或子宫直肠
17、凹有无种植灶。 （三）乙状结肠镜检查 硬管乙状结肠镜一般可检查至距肛25 cm处，至少可仔细观察至距肛15 cm处，并可对所见病灶取活检标本。 （四）钡灌肠检查 一般的钡灌肠检查不易发现直径2 cm以下的病灶，但有经验的检查医师用低张气钡造影法可发现直径1 cm以下的结肠癌。对临床疑有低位大肠癌症状的病人应首先采用直肠指检及硬管乙状结肠镜检查，因为这两种方法对距肛20 cm内的低位大肠癌检查较钡灌肠为可靠。对已有肠梗阻表现的大肠癌病人是否要做钡灌肠检查必须慎重，因有加重梗阻及导致梗阻部位以上结肠穿孔的可能（这种穿孔常位于盲肠）。 （五）纤维结肠镜检查 由于其直观、可采取组织标本，被视为大肠癌诊
18、断的金标准。对于距肛1520 cm以上的结肠癌此为最可靠的检查方法。技术熟练的医师90以上可检查至盲肠。纤维结肠镜检查不仅可以澄清钡灌肠检查有疑问病变的性质，还可以发现不少为钡灌肠所漏诊的小腺瘤与癌。Shinya以纤维结肠镜检查发现的425例癌中竟有43在钡灌肠检查时漏诊。Reilly报道92例大肠癌病人在钡灌肠检查后再做纤维结肠镜检查，结果发现了7例（7.6）为钡灌肠漏诊的另一原发癌。近年来纤维结肠镜检查在大肠肿瘤的诊断、腺瘤的摘除治疗上已显示了其无可争议的优越性。复旦大学附属肿瘤医院近10余年来收治的结肠癌与腺瘤患者中，其诊断90以上系通过纤维结肠镜检查而确诊。 （六）大便隐血检查 大肠癌
19、患者中5060粪隐血试验阳性。粪便隐血试验系非特异性诊断方法，任何情况引起消化道出血时均可导致粪便隐血试验阳性。但作为一种简便、快速的方法，粪隐血试验可以从“健康”人群及高危人群中检出可疑大肠肿瘤的患者，为进一步精查提供高危人群，因此粪隐血试验是目前大肠肿瘤普查和筛检的最常用的方法。结肠癌表面易出血，一般的大便隐血检查方法只要消化道内有2 ml左右的出血就可出现“阳性”。然而，肠镜检出的腺瘤中6575大便隐血呈阴性，检出的癌中3850大便隐血呈阴性。可见大便隐血阴性不能除外大肠腺瘤或癌的可能。Hardcastle在无症状的人群中以大便隐血筛查时，有2的人隐血阳性，阳性者中进一步进行肠镜等检查，
20、其中10发现患大肠癌。可见在大便隐血阳性者中大肠癌检出率颇高。因此应对大便隐血阳性者作肠镜检查。我国多数地区胃癌远比肠癌多见（约为3:1），因此对大便隐血阳性者应进行胃和肠的检查。 （七）CT、磁共振、腔内B超 目前此3种检查主要用于了解直肠癌的浸润状况。CT对局部浸润广泛的直肠癌及直肠癌术后盆腔复发的诊断有所帮助，可以直接观察是否肿瘤侵犯盆腔肌肉、膀胱、前列腺。肌肉轮廓消失或体积增大常提示肿瘤侵犯肌肉。盆骨受侵时则表现为浸润性骨质破坏。膀胱有腔外性肿块存在时，应考虑为膀胱受浸润。磁共振在了解直肠癌浸润范围及盆腔内复发上意义与CT相仿。直肠腔内B超可较细致地显示直肠癌肠壁内、外的浸润深度，对临
21、床研究是否需要作术前放疗等方面提供参考依据。此3种检查对确定直肠癌有无淋巴结转移的意义仍有限，因为它们均难发现小的淋巴结，而有癌转移的淋巴结可有78其直径5 mm。而它们仅能发现直径1015 mm以上的淋巴结。（八）CT虚拟肠镜技术：早期大肠癌在普通CT检查上缺乏特异征象，偶尔可有局限性肠壁增厚，但难于判别病变性质。中、晚期癌可见肠腔内偏心性分叶状肿块，环形或半环形肠壁增厚，肠腔狭窄，肠壁广泛僵硬等表现。当肿瘤穿透肠壁时，肠壁显得模糊不清。近年由于CT硬件设施和计算机技术的发展，放射学家在肠管充气后，以螺旋CT，沿大肠轴线在不同层面上进行交叉横断扫描，再由计算机进行三维结构重建，绘出虚拟结肠图
22、像。这种技术称为虚拟肠镜检查（virtual colonoscopy）。虚拟肠镜技术的优点是无创、快速，可评价全结肠，包括那些因肠腔狭窄传统肠镜无法通过的近侧段肠管。检查不需要任何镇静剂和对比剂，检查安全、可靠。体外观察显示，该技术可检出小至45 mm的结肠病变。缺点是肠道清洁不彻底时，有可能会把粪便误为肿瘤，结肠充气不好时，肠腔不能膨胀，会误判为肠管狭窄。肠管过度充气时，气体进入小肠影响大肠的扫描结果。此外，该方法不能如传统肠镜那样显示粘膜颜色和纹理改变，也难于发现扁平病变，一旦发现可疑病变仍需进行传统肠镜检查并进行活检。 （九）癌胚抗原检查 癌胚抗原（CEA）不具有特异性诊断价值，既有假阳
23、性又有假阴性。早期病人阳性率较低，淋巴结转移的病人中则有50的CEA高于正常，因此不适于作早期诊断用，但对估计预后和诊断术后复发方面具一定帮助。远处转移者血清CEA升高远比局部复发时为多。无论首次手术前CEA是否升高，当术后发生复发时均有相当部分病人CEA可升高，有时CEA升高可在临床症状发生前57个月即出现三、 大肠癌的鉴别诊断（一）大肠癌被误诊为其他疾病 1痢疾 本病包括细菌性痢疾和阿米巴痢疾，分别由感染痢疾杆菌和阿米巴原虫而引起的结肠炎症，根据病程长短，分为急性和慢性。典型急性细菌性痢疾的特点是：发病急骤，发热，腹痛，腹泻，粘液血便或脓血便，伴里急后重；左下腹压痛；粪镜检可见成堆的白细胞
24、和脓细胞，满视野的红细胞，亦可见巨噬细胞；大便培养可见痢疾杆菌生长。急性阿米巴痢疾的特点是：全身症状较轻、腹泻次数少，10次日。粪中常带粘液和血，为果酱样外观，恶臭；右下腹压痛；无或轻度里急后重；大便可找到阿米巴滋养体。上述二病轻者可仅有腹痛及腹泻。慢性痢疾通常病情较轻，但反复发作，发作期亦可出现典型痢疾样症状，腹痛、腹胀，或腹泻与便秘交替出现。久病者常有营养不良及贫血，多次大便镜检可找到相应病原体。肠镜检查常可见慢性炎症反应，阿米巴痢疾则可见正常肠粘膜上有散在的钮孔样溃疡，刮取其内容物可找到阿米巴滋养体。值得一提的是，少数慢性痢疾患者可转变为大肠癌。 对大便形状、大便次数、排便困难、粘液脓血
25、便等详细问诊有助于区别结直肠癌与痢疾，大便镜检病原菌、进行钡剂灌肠X线检查和内镜病理活检常可以确诊。痢疾全身症状多较重，而癌肿在晚期时才有恶病质表现。阵发性腹痛伴大便次数增多及明显里急后重症以痢疾为多见。 2痔 痔是一种常见病、多发病，是便血的重要原因之一。其突出症状为解鲜红色血便，便时或便后伴小肿物脱出于肛门之外，用手能复原是其特点。本病亦是大肠癌的主要误诊病种之一，直肠癌误诊中约占l3，结肠癌则相对较少，约16。本病在自误者中居多，误诊的主要原因是不少患者既往有痔病史。对于30岁以上便血患者，应常规做直肠指诊检查，详细询问便血的性质。 3肠炎 肠炎是消化道最常见的疾病之一，临床表现为腹泻、
26、腹痛。慢性肠炎则常为腹泻与便秘交替发作。统计表明，约1520大肠癌的临床表现为腹泻、便秘或者二者交替发作，是大肠癌误诊为肠炎的重要原因。一般认为大肠癌只有病情发展至一定程度时可以出现腹泻或便秘，或者二者交替发作，在右半结肠癌中表现更为明显。右半结肠大多数为髓样癌，体积较大，容易出现出血、坏死、继发感染，导致胃肠功能紊乱，引起腹痛、腹泻、便秘或二者交替发作等类似肠炎症状。左半结肠则大多数为浸润性癌，肿瘤细胞向肠壁深层浸润，易累及肠管全周，使肠壁局部增厚，有时肿瘤伴纤维组织大量增生，使肠腔周径明显缩小，容易引起环形狭窄，出现慢性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀和便秘，亦易误诊为慢性肠炎。总之，大肠癌出现肠
27、炎症状有以下几种原因：大肠癌本身引起肠功能紊乱；大肠癌继发细菌感染；大肠癌致慢性肠梗阻；慢性肠病如溃疡性结肠炎、血吸虫病等基础上诱发癌变。 4外科急腹症 常见者包括急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、肠梗阻、肠扭转等。在临床上，大肠恶性肿瘤伴发急性阑尾炎并不少见，文献中亦屡有报道，以青年人大肠癌最为多见，并且大部分发生于右半结肠癌，原因还不完全清楚，右半结肠癌误诊为阑尾炎或阑尾周围脓肿，国外报道为1022.8，国内为20.825。由于大肠癌老年人发病率高，阑尾炎则是年青人的常见病，前者发病缓慢，后者急性起病。有人认为，结肠任何部位发生恶性肿瘤，均可产生与阑尾炎类似的转移性右下腹痛。原因是在胚胎发育时，腹
28、部脊神经和植物神经的双重神经纤维支配，脊神经的感觉神经分布在壁层腹膜上，壁层腹膜虽无感觉受体分布，但在脏器周围的肠系膜、阑尾系膜、小网膜及隔肌等处均存在着脊神经发生的感觉神经纤维，从肾到结肠之间的原肠所发生的向心性神经纤维为植物神经，其传导经肠系膜神经节、腹腔神经节，脊髓到胸、到腰的后根神经节进入脊髓传到中枢。在神经纤维传导过程中，植物神经纤维的冲动在脊髓中可扩散到相应的脊神经而引起牵涉痛。由于肠腔内压力的升高、肠壁缺血、肠道平滑肌痉挛、腹腔内炎症等各种因素刺激引起的内脏痛随着疼痛程度的逐渐增强，其向心性传导与来自皮肤的脊神经的感觉纤维的向心性传导，在脊髓的同一节段内可发生短路，引起上腹部和脐
29、周的牵涉痛。当病变进一步发展刺激肠系膜，阑尾系膜及壁层腹膜时，由于这些部位上分布有脊神经支配的感觉纤维，即可产生明确的相应病灶所在部位的腹痛，并出现转移性右下腹痛。所以并非阑尾炎才会出现转移性右下腹痛。 左半结肠恶性肿瘤与右半结肠恶性肿瘤不同，往往以不全性肠梗阻为主要临床表现，左半结肠癌大多数为浸润型及缩窄型，肠腔相对较小，当肿瘤生长至一定程度时，阻塞肠腔，出现不全性机械性肠梗阻，但起病相对缓慢。发生于肠壁一侧的肿块，使肠壁运动不协调，亦是肠癌出现肠梗阻的重要原因。癌肿的重力作用和肠功能紊乱亦可引起肠套叠和肠扭转，此两种情况下引起的肠梗阻一般起病快，病情急转直下，通常引起急性完全性机械性梗阻，
30、需要急诊手术。右半结肠肠腔较大，通常肠梗阻出现较晚，当出现肠梗阻时往往在右下腹可扪及包块。老年人由于肠周围组织较松弛，乙状结肠活动性较大，容易发生肠扭转。结肠癌和直肠癌引起急性完全性肠梗阻的发生率分别为10及7.4，入院时误诊为肠梗阻的高达7.5。 5贫血 恶性肿瘤患者出现贫血的原因是多方面的，除了肿瘤本身生长需要消耗大量的营养物质外，消化道肿瘤的坏死出血、继发感染及肠功能紊乱所引起厌食、呕吐、恶心、腹泻或肠道吸收不良均可造成铁或叶酸等营养物质的缺乏，引起贫血的发生，通常为缺铁性贫血，右半结肠肿瘤居多，且发生较早。主要原因是右半结肠除了储备大便之外，还具有一定的吸收功能，右半结肠病变容易累及回
31、肠，影响维生素B12的吸收。此外，右半结肠癌容易引起出血、继发感染及肠功能紊乱等，这些都是导致贫血的原因。右半结肠肠腔较大，早期往往无消化道症状，或症状轻微，而以贫血为首发症状。贫血出现在肿瘤局部症状之前，容易被忽视。右半结肠癌误诊为贫血的发生率约为2.5。 6上消化道疾病 该疾病的误诊率为14，平均为2.2左右，多发生于右半结肠癌，与右半结肠癌的生物学特性有关。由于右半结肠肿瘤位置较靠近十二指肠及胃，容易出现胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐、纳差等类似上消化道疾病的症状。肿瘤可发生继发坏死和出血，当出血量较大，且肠蠕动较快时，可呈鲜红色或暗红色。当出血量少，肠蠕动慢或者伴有不全肠梗阻或便秘时，致使
32、粪便在肠道内停留过久，可表现为暗红色甚至黑色大便，而被误认为上消化道出血。通常认为结肠及直肠出血，大便多为鲜红色或暗红色。实际上，消化道任何部位出血只要在管腔中停留足够的时间，由于肠道细菌的作用下，血色素中的铁被还原成硫化铁，均可引起黑便，所以黑便并非上消化道疾病所特有。临床上有不明原因黑便时，应做全面分析，认真查体，方能减少误诊。 7息肉 直肠癌被误诊为息肉。主要出现在既往有息肉病史的患者，常误以为是息肉复发，未引起注意。当然部分大肠癌是由腺瘤性息肉恶变引起的。青年人大肠癌常以单纯血便为临床表现，容易被误诊为息肉。 8其他 当大肠恶性肿瘤直接浸润至周围组织的腰、髓部神经丛，往往容易被误诊为腰
33、背病和坐骨神经病。个别以贫血、消瘦或长期低热为突出的临床表现者，常被误诊为全身性疾病。由于大小便的中枢均处在脊髓同一节段内，所以有时乙状结肠与直肠的病变可反射性地引起泌尿系的症状。另外，由于结、直肠与泌尿系相毗邻，其肿瘤容易直接浸润至泌尿系统，引起泌尿系症状、或引起继发泌尿系感染而被误诊为泌尿系统疾病。同样，当直肠癌侵犯入盆腔时，容易引起盆腔炎或附件炎而被误诊为妇科疾病。少数升结肠癌亦可引起上腹痛，类似胆绞痛，被误诊为胆道疾病。亦曾有结肠癌脾转移长期误诊为脾功能亢进的报道。在大肠癌误诊分析中发现，似乎右半结肠恶性肿瘤更容易被误诊，主要是与右半结肠癌的部位较隐蔽、病情较隐匿及生物学行为较特殊等因
34、素有关。 （二）其他疾病被误诊为大肠癌 位于盲肠或回盲部的结核或淋巴瘤可被误诊为盲肠癌。偶尔老年人的阑尾包块亦可酷似为盲肠或升结肠癌。血吸虫性肉芽肿、局限性肠炎、溃疡性结肠炎症状也可与结肠癌相类似。肠镜活检及钡灌肠检查可有助鉴别。直肠子宫内膜异位可表现如直肠癌（浸润型、溃疡型、外生型癌或直肠壁结节状病灶），如病人有痛经病史可提示此病可能（但部分病人可无痛经史）。女性病人指检及内镜所见似癌，但反复活检未见癌时，应考虑到子宫内膜异位可能性而提醒病理医师切片镜检中可否见子宫内膜样结构。近年来各种内痔注射硬化剂治疗应用广泛，偶尔注射不当或剂量过大可致局部直肠壁硬变、隆起，但局部肠粘膜完整、无溃疡，结合
35、注射病史可予鉴别。第三节 大肠癌的治疗一、大肠癌的外科治疗外科治疗在大肠癌治疗中占据着最显著的地位，即使在化学治疗、放射治疗及免疫治疗高速发展的今天，外科治疗仍然是最根本而有效的治疗方法。大肠癌的外科治疗目的有：一是治愈肿瘤或最大限度地延长患者的生命；二是最大限度地提高患者的生活质量。现代外科治疗大肠癌的5年生存率已达50以上，其中结肠癌为70以上，直肠癌为5080。临床病例中约6075可行根治性切除，其中约25将术后复发，说明大肠癌的外科治疗仍有待改进，或需配合其他综合治疗，才能取得满意效果。 （一）手术前处理大肠癌手术属大手术或较大手术，要求术前全面了解心、肝、肺、肾等重要脏器的功能，了解
36、有无出血倾向。对合并高血压、心脏病、糖尿病等的患者需控制合并症后再手术治疗。术前应检查并纠正贫血、低蛋白血症。大肠癌是全身性消耗性疾病，几乎所有患者都有不同程度的营养不良，故术前应改善患者的营养状况、纠正可能存在的水和电解质紊乱。手术前应尽量取得病理学诊断，尤其是直肠癌行Miles手术前。 （二）手术方式1、结肠癌手术（1）右半结肠切除术：适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及肝曲的恶性肿瘤。应切除回肠末端1015 cm，盲肠、升结肠、横结肠右半部和部分大网膜及胃网膜血管；切除回盲动脉，右结肠动脉、中结肠动脉右支及其伴随的淋巴结。 （2）横结肠切除术：适用于横结肠中部癌，切除范围应将大网膜、横结肠及其
37、系膜全部切除，清除结肠中动脉周围淋巴结。再游离升结肠及降结肠，作结肠端端吻合。 （3）左半结肠切除术：适用于左侧结肠癌。手术切除范围包括脾曲、降结肠、乙状结肠及其淋巴引流，包括切除肠系膜下动脉的所属区及腹主动脉旁及髂动脉处的淋巴结。 （4）全结肠切除术：适用于直肠内无癌变或仅有散在腺瘤的家族性腺瘤病。按结肠切除术分离结肠及游离回肠。切除全结肠，作回肠、直肠吻合术。 （5）全结肠、直肠切除术：适用于全结肠切除术的疾病，同时直肠内有密集的多发性腺瘤或直肠癌。 2、直肠癌手术 （1）腹部会阴直肠癌切除术（miles术）：适用于直肠下段及肛管癌侵犯齿线近端和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌患者。 （2
38、）经腹会阴直肠、子宫附件及阴道后壁整块切除术（后盆腔切除术）：适用于女性腹膜返折平面以下直肠前壁癌肿。 （3）乙状结肠、直肠切除术和乙状结肠造口术（Hartmann术）：适用于直肠、乙状结肠、直肠上段癌，因技术条件限制或病人情况太差不能立即施行肠吻合术者；或远处转移者，为解除梗阻作原发灶切除的姑息性手术。 （4）经腹部直肠切除吻合术（前切除术）：适用于乙状结肠下段、腹膜返折平面以上的直肠癌。 （5）经腹肛管直肠拉出切除术：适用于直肠中、下段交界处癌或吻合技术有困难者。（6）经腹直肠切除，结肠肛管吻合术：适用于直肠中、下段交界癌。 （7）保留植物神经的直肠癌切除术：直肠癌根治术，尤其是扩大根治术
39、后，由于术中神经损伤，术后膀胱功能和性功能障碍的发生率明显增加，一般排尿障碍者为45，不能勃起者6066，射精障碍为9095。故近年来应用保留植物神经的直肠癌切除术的逐渐增多。这种手术适用于保存神经而不影响根治效果者。 （8）扩大的腹盆腔淋巴结清扫术：直肠癌的局部复发、转移灶的发生、生存率减低，至少部分原因是由于直肠周围引流淋巴结的残留癌有关，完全切除潜在的淋巴转移可提高对直肠癌的局部控制率。由于手术范围广、创伤大，扩大的清扫术仅适用于直肠癌浸润至肌层有较高的淋巴结转移危险、局部无严重周围脏器受侵、能耐受手术创伤者。 （9）局部切除术：直肠癌的局部切除是指将肿瘤及其周围1 cm的肠壁全层切除。
40、分根治性和姑息性两种。根治性局部切除术原则上仅适用于病灶直径在3 cm以内、侵犯肠壁周径40、未浸润至固有肌层、细胞分化较好、而无淋巴结转移者。姑息性局部切除术适用于高龄、手术危险性大的患者。 3、肛管癌手术 肛管癌未侵犯齿线，可行局部广泛切除，亦可行放疗、化疗为主的综合治疗辅以局部切除。肛管癌已侵犯齿线按直肠癌处理，肛周皮肤癌按皮肤癌处理。 4、大肠癌急症手术治疗 大肠癌急症手术占全部大肠癌手术的13。大肠癌急症手术治疗首要目的是解除威胁患者生命的大肠癌并发症，其次才兼顾肿瘤的治疗。手术应在适当准备，如补充血容量、纠正水电解质紊乱等后进行。 （1）梗阻 急性结肠梗阻中，癌性梗阻占78。大肠癌
41、性梗阻因回盲瓣的原因，常形成闭襻性梗阻，易导致肠壁血运障碍，甚至发生坏死穿孔。故应积极处理，避免严重后果。手术是采用分期还是一期进行仍有争议，争论又集中在左半结肠癌性梗阻上，一期切除肿瘤的术后生存率高于二期切除者。手术原则首先是解除梗阻、避免穿孔，其次是切除肿瘤，最后才是重建消化道。 （2）穿孔 大肠癌引起穿孔的发生率为6。穿孔常发生于盲肠和肿瘤两处部位。盲肠穿孔继发于癌性梗阻，肿瘤部位的穿孔是癌性溃疡穿透肠壁的结果。穿孔后引起粪性腹膜炎、腹腔内脓肿或内瘘等，故应积极处理。手术原则包括冲洗引流腹腔、处理病灶、转流粪便。 （3）出血 大肠癌引起大出血较少见，约占下消化道大出血的10。手术治疗仅适
42、用于内科治疗无效的情况，手术应力争切除出血病灶。仅在无法或病情不允许切除时，行近侧结肠功能性造口、出血病灶旷置术。二、放射治疗(一) 大肠癌的放疗种类按其目的分为根治性放疗、对症性放疗及放疗、手术综合治疗。 1根治性放疗 通过放疗彻底杀灭肿瘤细胞。仅适用于少数早期病人及细胞类型特殊敏感的病人。 2姑息性放疗 以减轻症状为目的。适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤等姑息性治疗。 3放疗、手术综合治疗 有计划地综合应用手术与放疗两种治疗手段。按进行的先后顺序，可分为术前、术中、术后三种。 （1）术前放疗 术前照射能使肿瘤体积缩小、使已经转移的淋巴结缩小或消失、减轻癌性粘连、降低肿瘤细胞活力及闭合
43、脉管，故适用于为控制原发灶及改变Dukes分期，并有利于提高手术切除率、减少复发率和医源性播散。手术一般在放疗后46周时进行。 （2）术中放疗 适用于：局部晚期不能切除的直肠和乙状结肠癌病人已作过术前放疗者；手术探查时肿瘤与附近脏器如骶骨、骨盆侧壁、前列腺或膀胱有粘连或固定，姑息切除肿瘤后局部肿瘤有高度险复发危的区域；切缘阳性或切缘小于5 mm者；肿瘤无法彻底切除，肿瘤残留腹腔或盆腔。 （3）术后放疗： 适用于已作根治手术肿瘤已侵及肠壁、浆膜或累及周围组织及器官；在病变附近及供应血管和肠系膜附近淋巴结有转移者；存有残留病灶者。术后放疗开始于术后1个月左右。 （二）大肠癌的放疗方法 1、照野设计
44、 主要用于直肠癌。照射范围应包括直肠及直肠周围组织和盆腔淋巴引流区。常设以下照野： （1）会阴野 取胸膝卧位，射野的宽度以髂骨弓状线外侧l cm的间距为宽度，野中心为肛口后上方，长度取决于体厚，面积一般为811 cm l214 cm。病灶在离肛门缘5 cm以内者以会阴野为主野。 （2）盆腔前（后）野 上界在腰骶关节水平，两侧界为髂骨弓状线外侧1 cm。下界视病灶部位而定，上段直肠癌在闭孔下缘，中下段直肠癌至肛门下缘水平。面积一般为12 l2 cm。病灶在离肛门缘5 cm以上者，以盆腔前（后）野为主野。3放射剂量常规分割放疗，每次1.8Gy2.0Gy，总计量如下： （1）根治性放疗 60Gy65
45、Gy67周。 （2）对症性放疗 20Gy30Gy23周（以症状消失或减轻为标准），50Gy60Gy56周（抑制肿瘤生长）。 （3）术前放疗 20Gy45Gy25周，放疗后46周手术。 （4）术后放疗 伤口愈合后，照射45Gy50Gy45周，残留部位可缩野补充1015Gy。 （5）术中放疗 线一次照射15Gy17Gy。（三）放疗的急性和后期并发症放疗的急性反应主要有：急性肠黏膜炎，临床表现为大便次数增加、腹痛、腹泻，严重者有血便。照射直肠癌时会发生膀胱刺激症，如尿频、尿急。后期的放射并发症有：肠的纤维化、肠粘连、肠营养吸收不良，较严重的会出现肠穿孔。因为肠的放射耐受性较差，仅能耐受常规分割照射5
46、0Gy的剂量，而根治性放疗的剂量已经超过肠的放射耐受剂量。所以在设计放疗计划时要十分谨慎，保持肠的放射剂量在安全的范围内。三、化学治疗手术是治疗结直肠癌疗效最好的治疗手段。但当前就诊的病人中约13是晚期病人。并且在行根治术的病人中约14以后出现转移复发。因此在争取早期诊断，改进手术水平的同时，应加强包括化疗在内的综合治疗的研究。 （一）适应证 1术前、术中的辅助化疗。 2Dukes B、C期病人的术后辅助化疗。 3晚期肿瘤不能手术或放疗的病人。 4术后、放疗后局部复发或远处转移者。 5一般情况能耐受化疗（卡氏评分60）。 6预期生存时间大于2个月以上者。 （二）单药化疗治疗结直肠癌有效的药物不多。公认有确切疗效的传统药物是5氟脲嘧啶（5Fu），其他传统药物有丝裂霉素（MMC）、亚硝脲类，但后者有效率10%18%，毒副作用较大，目前已较少用于临床。近年来治疗结直肠癌有肯定疗效的药物有铂类，拓扑异构酶I抑制剂和口服氟脲嘧啶类。CF（四氢叶酸钙）是5Fu的生化调节剂，通过加强三联复合体使5Fu的细胞毒作用明显加强。根据荟萃分析1381例结果，CF加5Fu疗效比单用5Fu增加1倍，分别为23%和11%。目前CF加5Fu是晚期结直肠癌的标准治疗方案。伊立替康（CPT-11）是拓扑
