1、第二十三章 食管癌我国是食管癌高发国家，估计每年死于食管癌者超过19万人。20世纪70年代以来，我国通过流行病学调查研究和病因学的研究以及高发地区的防治工作，基本查清了食管癌在全国的死亡情况和分布特点以及可能的病因。使我国食管癌的基础研究和临床诊治方面达到了世界先进水平。第一节 概况一、发病情况食管癌主要高发于发展中的国家，例如伊朗和南非的某些地区发病率高达350-500/10万。在欧洲，除法国的某些地区外，发病率均非常低。据卫生部统计，我国食管癌发病率呈现逐年明显的下降，1995年我国食管癌男性发病率为10.1/10万，与1980年相比(21.0/10万)，下降55%,女性下降 53 %。至
2、2000年,发病率男性居于肺癌、胃癌、肝癌、结肠之后,位于第五位。女性居于乳腺癌、胃癌、肺癌、结肠癌之后，位于第五位。男性发病率（10.1/10万）高于女性（4.0/10万）。死亡率近年来无明显的下降，据1995年全国部分城市调查资料显示，总的死亡率为8.92/10万，与1987年（10.71/10万）相比，稍有下降，男性的死亡率为13.23 /10万，女性的死亡率为5.96/10万。此由可见，男性的食管癌的发病率和死亡率均高于女性，约为2：1。1999年上海市食管癌男性发病率为9.8/10万（标化后），居于第六位；而女性发病率为2.5/10万(标化后)， 居于第十一位。在我国主要高发区有河北
3、、河南、山西三省交界的太行山区，河南林县，苏北地区，鄂皖交界的大别山区，四川的北部地区，闽粤交界地区和新疆哈萨克族居住地区。二、病因学1种族因素 我国新疆是食管癌高发区，哈萨克族居民的食管癌发生率最高（339010万），其次是蒙古族、维吾尔族、汉族，以苗族为最低1.0910万，不同民族中食管癌发病率的不同，可能与不同民族的生活习惯和遗传易感因素有关。食管癌的发生有一定的民族差异，如我国高发区河南林县居民迁移到其他地区定居2-3代后食管癌的死亡率仍高于该地区居民5倍以上。移居到美国的中国移民，在美国出生的第 2代发病率则增加1.91倍，死亡率在男性中为美国白人的 2.94倍。2吸烟和饮酒长期吸烟
4、和饮酒与食管癌的发生有关。吸烟量多者食管癌发病率比不吸烟者高7倍，大量饮酒者比不饮酒者食管癌发病率要高50倍。3长期食用粗、硬食物和进食过快、过烫，易引起食管粘膜的机械性及物理性的刺激与损伤，反复损伤可以造成粘膜上皮增生、间变，最后导致癌变。同时食管慢性损伤为致癌物质进入创造条件，从而促使癌的发生。各种原因引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其伴有食管粘膜上皮细胞间变或不典型增生者，癌变的危险性更大。4亚硝胺亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物，已知有十几种亚硝胺能引起动物的食管癌。这类化合物主要包括亚硝胺和亚硝酸胺两大类。在食管癌高发区林县的粮食、酸菜、井水中均可以检测到较高含量的
5、硝酸盐、亚硝酸盐，其含量和当地食管上皮增生、食管癌的发病率呈正相关。在食管癌高发区的居民胃液中，不仅能检出亚硝酸类物质，而且发现在人群中的暴露水平与食管癌死亡率水平相一致，呈明显的正相关。5霉菌毒素已发现有10多种霉菌毒素，能诱发动物不同器官的肿瘤。研究发现食管癌高发区粮食中霉菌污染情况比低发区高2-15倍，河南林县粮食中分离出的交链孢霉和串珠镰刀菌的毒素能诱发人胚食管鳞状细胞癌和大鼠的食管癌以及胃癌，通过对与食管癌的发生相关的霉菌毒素分离和研究，发现霉菌毒素在食管癌的病因中起重要作用。6营养和微量元素调查发现河南林县水中缺少钼，可能与食管癌的高发有关。文献报道，高发区人群中血清钼、毛发钼、尿
6、钼及食管癌组织中的钼都低于正常水平。钼的抑癌作用已被美国学者所证实。纵观食管癌高发区大部分为发展中国家，仍然处于贫穷的地区，长期缺乏维生素和蛋白质以及核黄素，使食管粘膜上皮增生和间变而诱发食管癌的发生。三、病理学（一）解剖和分段食管上起于下咽部，下至食管胃结合部，总的长度为2224 cm。近年来，考虑到临床上手术前或其他治疗前的准确分段以及便于X 线上确定标志点，国际抗癌联盟（UICC）对食管的分段进行了修改，分为颈段：从食管入口（下咽部）到胸骨切迹（胸骨入口，距门齿18 cm ）；上胸段食管起自胸骨入口至气管分叉（距门齿24 cm）；气管分叉至贲门入口，这段一分为二，上1/2（到距门齿32
7、cm处）为中胸段食管，下 1/2（到距门齿40 cm处）为下胸段食管。国内外资料显示，中胸段食管癌最多，占50% 左右，下胸段次之（30%），接下就是上胸段（14%）和颈段（6%）。（二）淋巴引流食管颈段淋巴可通过颈部的颈深上和颈深下淋巴以及咽后淋巴结和颈部气管旁淋巴结，直接或间接注入颈深淋巴结，再分别注入右淋巴导管和胸导管，少数可进入锁骨下淋巴结；胸段食管的淋巴引流在气管分叉水平以上者首先引流到食管旁淋巴结，再到气管旁淋巴结，然后到甲状腺下动脉部位的淋巴结，最后注入颈深淋巴结；气管分叉以下的淋巴下行注入胸主动脉旁淋巴结和/或气管支气管淋巴结；肺下静脉以下部分淋巴引流下行，经膈肌食管裂孔注入腹
8、腔淋巴结。腹段食管淋巴引流注入贲门旁淋巴结，胃上部淋巴结和腹腔淋巴结。（三）病理分类1癌前期病变在食管癌中1040的病人伴有Barrett食管。食管腺癌中64患者伴有Barrett食管。Barrett食管患者发生食管腺癌比正常人群高40倍。67Ki和PCNA检测显示Barrett食管上皮细胞增殖活性增加，流式细胞检测有多达13的细胞进入细胞周期G1期，S期的比例也相对增加，且异倍体的比例高达 80，并在染色体的多个位点有杂合子丢失，许多抑癌基因P53、APC、MCC等在食管中的异常表达提示，通过自分泌和旁分泌机制可以促使细胞周期进展和癌变。因此Barrett 食管上皮恶性变是由于基因突变与表达
9、异常所致，尤其在食管腺癌的发生中起重要作用。2 病理分型食管癌中95% 为鳞状细胞癌 ，少数为腺癌或肉瘤。食管癌的发展在病理上可以分为：早期食管癌，或原位癌：上皮全层为癌细胞所占，但基底未见癌侵润。粘膜内癌或最早期浸润癌：浸入或累及粘膜固有层，但未穿透粘膜肌层。粘膜下癌或早期浸润癌：癌细胞浸入粘膜肌层进入粘膜下层，但未累及肌层。中晚期食管癌：癌细胞已穿透食管粘膜下层，浸润肌层或食管全层，甚至周围组织。 对早期食管癌切除标本的大体形态学观察发现，恶性肿瘤绝大多数发生于食管粘膜上皮，可将早期食管癌分成4个类型。隐伏型：在新鲜标本上，粘膜色泽较正常深，无隆起和凹陷。病理形态大部分表现为鳞状细胞癌，少
10、数为起源于食管的腺体或异位体，偶见鳞状细胞癌与腺癌合并发生，病灶变得不明显，仅见食管粘膜皱壁紊乱，即腺鳞癌，或由腺癌鳞化。镜下为原位癌，是食管癌最早期镜下表现。糜烂型：病变粘膜轻度糜烂或凸凹不平呈不规则地图样，与正常组织分界清楚，呈颗粒状。斑块型：大体标本可见肿瘤隆起呈灰白色斑块状，边界清楚，切面质地致密。镜下表现为早期浸润癌，癌细胞浸入粘膜肌层或进入粘膜下层。乳头状型或隆起型：大体标本可见肿瘤呈外生长，结节状隆起或乳头状突入管腔，基底有根蒂，与周围正常粘膜分界清楚。中晚期食管癌的病理形态主要表现为粘膜肌层或外膜的侵入。四、分期临床分期依靠临床检查，食管X线钡餐检查，食管内窥镜（或食管脱落细胞
11、检查）病理确诊，以及参考胸部CT/MRI，腔内超声，腹部B超，肝功能，外周血象，心电图及其它相应检查。常用UICC分期（表23-1）。表23-1 TNM分期（UICC，1997）T（原发肿瘤）Tx 原发肿瘤不能确定T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤侵犯粘膜或粘膜下层T2 肿瘤侵犯肌层T3 肿瘤侵犯食管外膜T4 肿瘤侵犯邻近结构N（区域淋巴结）*Nx 区域淋巴结不能评定N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移* 区域淋巴结的定义：颈段食管区域淋巴结包括颈部和锁骨上淋巴结，胸段食管区域淋巴结包括纵隔和胃旁淋巴结，不包括腹腔动脉淋巴结。M（远处转移）Mx 远处转移不能评定M0 无远处转移
12、M1 远处转移* *下胸段食管肿瘤：M1a 转移至腹腔淋巴结；M1b 其他远处转移上胸段食管肿瘤：M1a 转移至颈部淋巴结；M1b 其他远处转移中胸段食管肿瘤：M1a 尚无适宜标准；M1b 非区域性淋巴结转移或其他远处转移TNM分期标准0期 TisN0M0期 T1N0M0A期 T2N0M0；T3N0M0B期 T1N1M0；T2N1M0期 T3N1M0；T4N01M0期 任何T，任何N，M1 A期任何T，任何N，M1a B期任何T，任何N，M1b第二节 诊断和鉴别诊断一、临床表现发病年龄以高年龄为主，60-64岁组最高，其次为56-69 岁，70 岁以后逐渐下降。死亡年龄以50-69岁为最高（占
13、60% 以上）。早期临床症状：早期无明显症状或仅有轻度胸骨后不适、食管烧灼感或疼痛，偶尔有局部异物感，有时吞咽食物产生轻度梗阻感，下段食管癌可引起上腹部不适、呃逆等症状。中晚期食管癌症状：进行性吞咽困难是食管癌的典型症状，起初常是进粗食或干粮后梗阻感，呈间隙性。随着病情的发展，梗阻症状呈进行性加重，并且表现为持续性。其程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型更为严重。持续性胸背疼痛提示食管癌有外侵。声音嘶哑提示纵隔淋巴结转移或肿瘤直接侵犯喉返神经。食管穿孔可出现呛咳，尤其在进流质饮食时更为明显，严重则引起大出血。晚期病人由于肿瘤侵犯血管或穿透性溃疡使血管破裂所致，表现为呕血或黑便。晚期病人可出现恶液
14、质等临床表现。二、影像学诊断（一）食管X线钡餐检查 食管癌必须做食管X线钡餐检查，包括粘膜相、充盈相、收缩相和扩张相。着重观察病灶部位、长度、充盈缺损、狭窄、溃疡、穿孔、轴向改变，外侵征象和食管动力学改变。早期分为扁平型、隆起型和凹陷型，中晚期分为蕈伞型、髓质型、缩窄型和混合型，但更主要的是判断外生性或浸润性生长。食管X线钡餐检查对早期食管癌尤其局限于粘膜层病变优于CT/MRI，对溃疡和穿孔的显示亦优于CT/MRI，尤其对于食管癌的随访和治疗中的观察较CT/MRI 方便及简单。其缺点是无法直接观察肿瘤外侵范围和淋巴结转移。但可通过间接X线征象，如食管扭曲、尖角溃疡，食管与邻近器官的间距增大，气
15、管受压移位等来判断外侵的程度。（二）CT/MRI 检查 CT或MRI应作为食管癌确诊后的常规检查手段，两者对食管癌的早期诊断和溃疡、食管穿孔的显示虽不如食管钡餐，但CT/MRI能显示肿瘤侵犯范围及其周边器官关系，对淋巴结转移的诊断亦优于食管钡餐，CT/MRI对照射野设置和术前评估至关重要，并能提高TNM分期准确性，即使受经济条件限制，CT平扫亦不失其价值，应作为常规的治疗前检查。CT对于淋巴结转移的诊断的准确率为70%，而对于大于 1 cm 的纵隔淋巴结的诊断的准确率为90%。CT对于肿瘤外侵的诊断的准确率为90%左右，其敏感性和特异性均为90%。外侵的标准主要参考肿瘤段的食管与周围正常组织的
16、脂肪界面消失，以及食管壁的增厚和食管主动脉椎体的三角区消失。（三）腔内超声显像 食管腔内超声对于局限于粘膜层的食管癌的诊断优于食管钡餐检查，对于T分期的准确率为85%，对于区域淋巴结转移的诊断的准确率为79%。所以对于肿瘤侵犯深度和胸腔内淋巴结转移的诊断亦优于CT/MRI，其TNM分期的准确性亦优于CT/MRI，并能进行活检，应加以推广，其主要缺点是对肿瘤侵犯范围的整体显像不如CT/MRI直观，大探头腔内超声对食管0和0狭窄者难以通过，小探头直径只有2.6mm，更为可取。三、病理学诊断 取得病理学诊断的方法有两个：食管拉网脱落细胞检查：优点在于方法简便、安全，病人痛苦少、准确率在90%。禁忌征
17、：出血或出血倾向者；伴有食管静脉曲张者；有穿孔或穿孔前征象或深溃疡者；放射治疗后的病例；严重的高血压及心脏病；上呼吸道或上消化道急性感染；全身状况衰弱等情况者。食管镜检查：优点在于操作比较容易，病人易接受，损伤少，安全可靠，可以观察到肿快的形态，大小、部位，并可行多点位置的活检和脱落细胞检查，是食管癌的诊断理想方法之一。禁忌症为：严重心肺疾病者；胸主动脉瘤患者；脑卒中及衰竭者。对于巨大食管憩室，食管静脉曲张，高度脊柱弯曲，深溃疡、严重出血倾向及衰竭者，应慎重食管镜检查。四、诊断和鉴别诊断结合临床表现及钡餐检查，内窥镜或脱落细胞检查，食管癌的诊断并不难。但要准确地了解肿瘤侵犯范围及临床分期，以及
18、治疗方法的选择，CT或MRI或腔内超声检查仍然十分必要。食管癌要与下列疾病相鉴别：食管慢性炎症：可能有进食梗阻感，钡餐表现为粘膜紊乱，或管壁僵硬，尤其是经过放射治疗后的病人，往往难以和原发食管癌或食管癌治疗后未控相区别，此时内窥镜检查十分重要，必须通过病理检查来相区别。食管外压性疾病：如主动脉瘤、胸内甲状腺，纵隔肿瘤、结节病等。常表现为食管外压性改变，但粘膜光整，食管镜见粘膜正常，依赖CT或MRI检查可区别。但是当纵隔肿瘤侵犯食管时，难以区别。食管其他肿瘤：食管平滑肌肉瘤或其他肉瘤类，常在影像学表现为边缘清晰，光整的肿块，而粘膜表面光整，未见溃疡或糜烂，腔内超声或MRI检查有助于明确诊断，当然
19、手术后病理检查为理想的诊断方法。食管良性肿瘤：食管平滑肌瘤，食管腺瘤、食管乳头息肉等，常表现为边缘规则，光整的肿块，为非浸润性生长，X片及CT上表现为边缘光整，突出管腔内或外压状的肿块表现，食管镜检查及病理活检易于鉴别。食管功能失常：神经官能症、功能性食管痉挛、神经性吞咽无力，食管贲门失驰症等，均可产生吞咽困难和进食梗阻症状，通过内窥镜检查及影象学检查，结合病史，易于与食管癌相鉴别。其他良性疾病：食管良性狭窄、憩室、血管瘤、食管静脉曲张等，均有表现为进食梗阻的症状，但食管X线钡餐检查表现为粘膜无中断、良性狭窄，通过内窥镜检查便于诊断，易于与食管癌鉴别。第三节 治疗一、 手术治疗（一）适应症无心
20、肺疾病、肺功能正常，全身状况良好。CT检查显示肿瘤外侵不明显，或其与主动脉夹角90度或食管主动脉间脂肪三角区未完全占据，或未侵及周围邻近器官者。下段食管癌由于邻近器官少，易于手术切除，故以手术治疗为主，上胸段和颈段食管癌由于部位高，邻近器官多，手术较复杂，并且疗效不满意，手术切除率仍低，创面大，术后需作永久性气管造口，需严格掌握指征。（二）手术切除范围切除食管病灶上下至少5.0cm的食管长度，以及周围脂肪结缔组织，区域性淋巴结清扫。区域淋巴结清扫包括二野清扫和三野清扫。二野清扫术是给予纵隔和胃上部淋巴结清扫。三野清扫术是包括颈部、胸部和腹部区域淋巴结的清扫。二野清扫范围不如三野广泛和彻底。由此
21、，三野清扫技术越来越受到广泛的推荐。（三）术后并发症及其处理主要的术后并发症如下：肺部炎症、肺功能不全：术前戒烟酒、术后鼓励排痰、抗生素预防。吻合口瘘：报道发生率为3%左右，近来三野清扫术后，其发生率明显下降。颈部吻合口瘘无须手术，治愈率高。少数早期瘘，可选择手术治疗，而中晚期瘘可采用保守治疗。吻合口狭窄：在除外复发后，可行扩张术，严重者可行腔内支架术。脓胸或乳糜胸：闭式引流、抗生素药物治疗。二、 外放疗（一）放疗的形式1术前放疗目的在于使难以手术切除的肿瘤缩小，便于手术切除，同时改善术前病人的一般状况，便于耐受手术治疗。目前有的方式有：快速术前放疗：20Gy/10次，2周，或20Gy/4-5
22、次，1周，照射后1周左右手术。常规术前放疗：40-50Gy/20-25次，4-5周，休息4-6周手术。高剂量术前放疗：照射50-60Gy/25-30次，5-6周，休息4-6周后手术，此方法由于疗程长，可能增加手术并发症。对术前放射治疗的评价仍有分歧，目前无肯定的结果，许多作者均报道未能提高疗效，但北京中科院肿瘤医院425例食管癌术前放疗资料显示，术前放疗组的疗效优于单纯手术组。而其余若干分组研究资料均显示术前放疗未能提高长期生存率，但手术切除率有明显升高。本院施学辉教授报道136例术前放疗病例，手术切除率为93%，但5年生存率仅为22%。而近来许多学者总结经验后，予以术前放疗和化疗结合起来，达
23、到手术切除率93%，而术后病理阴性者达20%，长期疗效有待于随访。2术后放疗目的在于杀灭不能切除或残留病灶，以及术后消灭亚临床病灶，防止局部复发。对于前者，已无任何争议。但后者争议较多。许多作者对术后预防性放射持否定态度，认为未能提高生存，同时有降低生存率的危险。因为可能预防性照射导致局部损伤增加，影响生存质量，而有报道对于术后无淋巴结转移者，术后预防性放疗疗效最好，其余情况均未显示出术后放疗的优越性。3单纯根治性放射目的在于治愈病人，最大限度地杀灭肿瘤细胞，同时又尽可能地保护正常组织，减轻放射性损伤，提高病人的生活质量。它的适应征： 适用于早期食管癌，拒绝手术者，或由于内科疾病不宜手术者。上
24、胸段和颈段食管癌：由于邻近器官限制及手术创面大，适于放射治疗，且疗效优于手术治疗。中胸段食管癌的肿瘤明显外侵，与降主动脉的间隙完全消失，不宜手术。全身状况中等，至少可进流质，无远处转移，无穿孔出血征象，无内科禁忌症。4姑息性放射治疗目的在于缓解症状，改善进食，延长生存期，减轻病人的痛苦，适于晚期食管癌。5放疗与化疗的综合治疗由于既往食管癌的长期疗效均十分差，主要原因是复发为主（占70%左右），而远处转移仅占30%左右，所以人们把重点放在解决局部病灶问题。近年来由于非常规分割照射的开展，尤其后程加速超分割放疗方法，使食管癌的5年局控率达70%，5年生存率提高到30%左右，在这组病人中主要的死亡原
25、因为远处转移，因此，为了减少远处转移，联合应用化疗势在必行。目前结合化疗方案有诱导化疗、序贯化疗及同期化疗，而同期化疗被认为比较理想的方法。美国RTOG报道同期化疗临床III期试验显示，同期化疗组的疗效明显提高。（二）放疗的照射技术1. 放射线的选择颈段、上胸段可选择60Co，4-8MV高能X线，中胸段、下胸段者可选用18MV高能X线或18MV以上的X线，无条件者也可选用60Co或4-8MV X线。2、放射范围及照射野的设置根据CT所显示的肿瘤的范围，照射野应包括病灶上、下3-4cm，宽度要包括病灶段最宽处两侧扩大1cm，前后考虑气管受量以及脊髓受量，仅放宽0.5cm（气管受侵例外）。采用多野
26、照射的设计。3、分割剂量、总剂量和照射时间（1）常规分割常规分割照射方法是每次1.8-2.0 Gy，每周5次，总剂量66-70 Gy。此方法已经使用近三十年。优点在于急性反应比较少，但是肿瘤的局控率和生存率比较低，复旦大学附属肿瘤医院资料显示，5年生存率为15%。（2）非常规分割照射由于近来放射性物学的发展，尤其对于肿瘤细胞再增殖理论的认识，许多实验表明在放疗过程中，肿瘤干细胞发生加速再增殖，从而要求探索非常规分割的新照射方法。首先使用的是超分割放疗，即使每次照射量减小，而每日次数增加，总剂量增加，总疗程不变。然而实际的疗效并不如人意，从报道的随机III期试验结果显示，总的长期生存率无明显提高
27、，且后期反应并未减轻。后来，又试用加速超分割的方法：即减少每次量，增加每日照射次数，总的疗程缩短，总剂量不变。根据近来报道，此方法并未提高生存率。 在1988年，复旦大学附属肿瘤医院施学辉首先提出使用后程加速超分割方法。理论依据在于对肿瘤细胞动力学研究的结果，肿瘤干细胞的加速再增殖在常规分割放疗开始后4-6周。由此，设想出后程加速超分割方法：即先用常规分割照射4周后，再用加速超分割放疗。方法为：每次1.8 Gy，每周5次，先照射总量41.4 Gy，然后改用每次1.5 Gy，每日二次，照射18次。照射总量达68.4 Gy/41次，6.4周。自1988年至1990年完成85例食管鳞癌的临床III期
28、试验。结果显示，后加速放疗组5年局控率由26.2%提高至55.8%，5年生存率由14.3%提高至32.6%。虽然急性反应增加，但病人能够耐受。（三）放疗反应1急性放射反应最常见的为急性放射性食管炎和气管炎，发生于常规放疗开始后2周左右，在4周达到高峰。需要对症处理。食管穿孔、食管-气管瘘、出血：常发生于肿瘤有深部溃疡者，一旦发生这些并发症，必须中止放射治疗，改用支持治疗、抗感染或止血等对症处理，严重者应立即手术（止血或穿孔修补或胃造瘘术）。2后期放射损伤常见的是放射性气管狭窄，轻度导致顽固性咳嗽，严重者导致窒息死亡。另外放射性食管狭窄也较普遍，可以通过食管扩张术或支架术解决。肺纤维化是另一常见
29、的后期反应，多发生于近椎体的后段、肺门，为纤维条索状致密影，在放射野内多见，为不可逆的放射后遗症。放射性脊髓病也偶见，多发生在无TPS的治疗单位、或晚期癌出现食管扭曲，使得后斜野难以避开脊髓，从而脊髓受到较高剂量照射，由此，为避免放射性脊髓炎的产生，严格控制脊髓受量是预防其发生的唯一办法。三、腔内放疗和腔内加热治疗（一）腔内放疗适应于外照射后的加量治疗或姑息性治疗（如复发后治疗，晚期为了缓解梗阻的治疗）。不可以作为根治性治疗的主要手段，所以应严格掌握治疗指征。其治疗方法为：用60Co或137CS或192Ir作为放射源，每周1次，每次5-7 Gy，连用2-3次，剂量计算参考点为距源1cm处，即粘
30、膜下0.5cm左右。其优点在于减少外照射剂量，从而减轻肺、气管、脊髓等正常组织的受量，从而减轻放射反应。缺点在于源的位置难以固定，在食管中移动，使剂量分布不均。另外不适于有明显外侵或偏心性生长的肿瘤，尤其是CT扫描显示食管壁厚度超过1cm时，或有深溃疡时，应禁忌使用腔内放疗。（二）腔内加热治疗腔内加热治疗是近来使用的较新的治疗方法，目前使用的射频热疗仪，使得食管部位温度持续在42左右，而邻近器官如心、肺、大血管均通过血流或气体交换，未起到加热的效果，从而使食管受到增加放射敏感性的效果，而正常组织受到保护。目前推荐的加热方法是：每周一至二次，每次30分钟，温度保持在42，但梗阻严重，有深溃疡或穿
31、孔前征象者，不宜使用。四、化学治疗对食管癌有效的单药有5Fu、DDP、MTX|MMC、BLM、VDS等。大量病例分析结果表明单药有效率15%30%。近年来应用于临床的新药有NVB、Taxol、Gemzar等。新药有效率25%32%。单药疗效不佳，很少有CR，缓解期25月。仅起姑息作用。两药或三药联合化疗方案较单药有效率提高。常用的方案有DDP+5Fu、DDP+VDS+BLM、DDP+MTX+BLM、Taxol+DDP、Taxol+DDP+Vp-16等。联合化疗的有效率44%70%。中位有效时间7月。其中DDP+5Fu对鳞癌的有效率50%60%，毒副反应能耐受，是食管鳞癌的标准方案。对食管腺癌亦
32、有35%疗效。此外DDP和5Fu都有放射增敏作用，因此常作为放化疗综合治疗所选择的方案。化疗常作为一般情况较好的晚期食管癌的治疗，但作用有限。可手术的食管癌病人因合并有其他疾患不能耐受手术或不愿手术，经化疗和放疗综合治疗的疗效与单纯手术相仿或略好。此外随即的前瞻性研究也证实了化疗加放疗优于单纯放疗。在一组胸段食管癌或腺癌的病人随即接受5Fu+DDP综合放疗50Gy或单纯放疗64Gy，中位生存期分别为12.5月和9月，2年生存率38%和10%。综合治疗的局部控制率高，远处转移率低，但治疗相关的毒副作用明显。术前放化疗在一些III期临床试验中显示了生存的益处。术后标本达病理学完全缓解者50%可长期
33、生存。 DDP + 5-FU DDP 75mg/m2 第1天、静脉滴注，或25mg/m2 第1-3天静脉滴注 5-FU 500 mg/m2 第1-5天静脉滴注，或24小时持续滴注 DDP+BLM+5-FU DDP、5-FU同上，BLM 10 mg/m2 第3天，静脉滴注或肌注 DDP + VP16 DDP 75 mg/m2，第1天滴注，或30 mg/m2 第1至3天静脉滴注 VP16 80 mg/m2，第1-3天静脉滴注 DDP + ADM + 5-FU DDP 75mg/m2，第1天，静脉滴注 ADM 30mg/m2，第1天，静脉推 5-FU 600mg/m2，第1天，静脉滴注，或24小时持
34、续滴注 DDP + VDS + BLM DDP 75mg/m2，第1天静脉滴注 VDS 3mg/m2，第1、8天静脉推注 BLM 10mg/m2，第3天静脉推注 TAX+DDP+5-FU TAX 210 mg/m2，静滴，第1天 DDP 30 mg/m2，静滴第1-3天，或75-100 mg/m2，第1天 5-FU 600mg/m2 静滴第1-3天，或24小时持续滴注四、食管癌复发的治疗食管癌治疗的主要手段是手术和放射治疗，而对于手术后出现吻合口复发，可以选择放射治疗方法，予以补救。放射治疗后复发的病人，首选手术治疗，据山西省肿瘤医院的资料显示，放疗后复发的病人手术治疗与再程放疗相比，手术治疗
35、5年生存率达到20%左右，而再程放疗的5年生存率5%。由此，对于根治性放射治疗后复发病人，优先考虑手术，术后再辅以一定的联合化疗。五、疗效和预后早期食管癌无论是手术或放射治疗，其5年生存率均达80-90%，而大部分病人确诊时，已属晚期，据尸检资料，50%已有远处转移，60%-70%已有淋巴结转移。因此，总的食管癌手术后5年生存率为30%左右，手术后病灶是否侵及全层或侵及周围结构，区域淋巴结转移以及手术是否完全切除是影响预后的主要因素。区域淋巴结转移是重要的预后影响因素，而淋巴结转移后预防性术后放疗并未提高疗效，这可能与食管癌生物学行为有关，有待于今后进一步研究。放射治疗后总的5年生存率为10%
36、左右，而近来通过食管癌后程加速超分割治疗方法的研究，使其5年生存率达到30%左右，与手术治疗相仿。对于影响放射治疗预后的因素仍然是有否淋巴结转移、远处转移以及局部侵犯的范围，另外，原发部位也可能是影响预后的因素之一，颈段、上胸段的疗效优于中下胸段，而区域淋巴结转移者，很少获得长期生存，我院资料显示，锁上淋巴结转移者5年生存率为1.2%。食管癌治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，据报道常规放射治疗后，食管癌死亡原因中复发占80%，而远处转移占20%，而目前食管癌后程加速放疗后，失败原因中复发占30%，而远处转移占70%，由此，后程加速放疗使得部分食管癌病人获得长期的局控，但由于远处转移，而未获得长期生存。因此，如何联合应用化疗，预防远处转移的发生是目前的主要课题，而分子生物学发展，癌基因检测技术的进步，可望在肿瘤转移的研究方面获得突破。 （郭小毛）12
