1、第六章 内镜检查第一节 概况 一、内镜的历史 内镜最初从1805年硬式的直管，以烛光为光源，经历了半可曲式内镜、纤维内镜和电子内镜，发展至今已能深入全身各个系统的外腔，管腔内和闭合式的体腔内(如胸腔、腹腔、关节腔等)进行观察、诊断和各种病变治疗。 二、内镜诊断的常用方法 （一）形态的观察 内镜的检查最主要的是通过肉眼直接的形态学的诊断，并经活组织的检查来明确病变的性质。通过目镜或荧屏的显示，对检查的脏器进行仔细的观察：粘膜的光整度，色泽改变、血管纹理改变，有否隆起或浸润性改变，溃疡边缘有否虫蚀状，有否杵状粗大粘膜，粘膜有否中断，溃疡表面苔的浊厚度，表面有否渗血或出血的现象，周围粘膜有否僵硬感，
2、内腔的扩张是否佳，以及动态观察收缩和蠕动的情况。电子内镜的视频处理系统具有放大倍率的功能，对微细结构和微小病变能放大观察。如用Olympus 240型的电子系统能对组织的微细结构和微小病变清晰观察，有利于微小癌的诊断与鉴别。 （二）染色 应用染色剂美兰和刚果红或荧光染色剂量对可疑部位喷撒染色，通过色素沉积的对比度(对比法)和色素吸收的深浅，或观察荧光显示以判别病变良恶性质，了解病灶浸润的浸润范围，使对病变部位能准确的取材。 （三）摄影录像 发现病后进行摄影和录像，可进行动态的追踪随访。 （四）病理活检 对疑有病变的部位，要通过活检明确病变性质。如良恶性溃疡的鉴别，腺瘤早期癌变的诊断，癌的分化程
3、度的确定均须通过活检后证实。 （五）细胞刷涂片 对早期病变，或自然腔道病灶阻塞进行活检有困难，作细胞刷涂片有利提高诊断的准确率。 （六）穿刺细胞学诊断对粘膜下病变或粘膜下浸润性病变可通过内镜的注射针进行穿刺涂片细胞学诊断有利明确病变性质。第二节 内镜在肿瘤诊断与鉴别诊断的应用 一、食管镜 食管镜为直（前）视型，长60cm，可检查食管，贲门及一部分胃。目前已被胃镜所替代已不再有单纯的食管镜。 （一）适应证 1、有吞咽不畅，进食梗阻，胸骨后疼痛，呃噎，恶心，呕血，不明原因的消瘦等症状者；以及吞服异物，食管或贲门癌手术后随访，食管癌放疗后复查。 2、X线钡餐检查，疑有食管、贲门病变性质未明；食管充盈
4、缺损，食管静脉曲张或食管癌需进一步明确诊断者。 3、病理或细胞学证实为食管癌在术前或放疗前需要了解病灶范围者，或锁骨区淋巴结穿刺为转移性鳞癌或腺癌需找原发灶。4、早期食管癌，细胞学检查证实为食管癌但是X线摄片无法显示病灶治疗前需病灶定位者。 （二）食管常见病变诊断与鉴别诊断1、早期食管癌 早期食管癌是指癌组织仅侵及粘膜或粘膜下层的食管癌，早期食管癌内镜下形态可分为三型。 （1）表面隆起型 粘膜较充血水肿伴有小片或点状的微隆起表面可伴有浅表的糜烂，触之较易出血，通常管壁的蠕动和收缩正常。 （2）表面平坦型 粘膜微红呈二度灼伤样改变，表面粗糙呈点状或颗粒状改变，通常管壁的蠕动和收缩很好。 （3）表
5、面凹陷型 粘膜通常呈浅表糜烂或浅表的溃疡，边缘不光整，有虫浊状的改变，管壁的蠕动较差，尚能收缩。复旦大学附属肿瘤医院共发现27例早期食管癌，以浅表平坦型为最难诊断，内镜下的形态仅仅表现为粘膜色泽和粗糙的改变，肉眼很难诊断，主要靠粘膜活检得以确诊。因此，如果发现粘膜有异常不能凭主观臆断，而应该通过活检来明确诊断。 2、进展性食管癌进展性食管癌是指癌肿已侵入了肌层或超过了固有肌层者，病变以食管中下段为多，病灶直径大多在3cm以上，根据内镜下的形态可分为以下几种类型： （1）隆起型 肿块呈息肉状或菜花状突如食管腔内，表面粘膜有糜烂坏死，触之极易出血，通常周围粘膜浸润不明显。 （2）溃疡型 溃疡基底部
6、坏死组织蚀厚，表面高低不平，易出血。边缘组织有不规则增生，呈虫蚀状或小结节状隆起。 （3）溃疡浸润型 溃疡周围的粘膜有广泛浸润，食管的管腔通常扩张较差，内镜很难通过病变处。 （4）狭窄型 癌肿往往呈粘膜下广泛浸润食管的四壁，形成管腔严重的狭窄，以致内镜根本无法通过。 3、鉴别诊断 （1）食管平滑肌瘤 食管平滑肌瘤是食管最常见的良性肿瘤，病变位于粘膜下，呈椭圆或半球状隆起突出于食管腔内，表面粘膜光滑色泽正常，小的似花生米，大的似半个乒乓球，通常管腔的扩张尚好，对这种病灶不能活检咬取，因为活检造成粘膜的损伤与粘膜下的肌瘤粘连，使外科医生不能行剥离性手术，只能做食管的切除术。 （2）食管息肉 食管的
7、息肉较少见，大多数的息肉发生在食管喷门的移行部，绝大多数为无蒂型，小直径在0.5cm, 大的直径在1cm左右，表面粘膜光滑，色泽正常或微红，均可经内镜下灼除。 （3）食管平滑肌肉瘤 食管平滑肌肉瘤是肉瘤中较多见的一种，内镜下形态有隆起型、溃疡型、浸润型三种外观同癌极易混淆，唯组织较脆易出血，通常经病理检查才鉴别。 （4）食管乳头状瘤 食管乳头状瘤较少见，内镜下形态如同小的息肉样增生隆起，好发于食管下段，质地比息肉要硬，通常不会癌变，可经内镜下电灼和微波治疗。4、早期食管癌的定位方法早期食管癌有时钡餐透视无法显示病变，给放射治疗的设野带来困难。接受手术者在术中病灶无法扪及，难以确定切除的范围。因
8、此，作者对身高1.58 m1.78 m的病人进行食管镜下病灶定位与体表标志比较的研究，结果见表6-1，。应用此方法可解决X线摄片无显示的早期食管癌的放疗设野的定位问题。 （1）早期食管癌的定位方法 早期食管癌钡餐透视或X线摄片检查均无法显示病变范围，给放射治疗的设野定位带来困难。有的在术中无法扪及病灶，难以确定切除病变上下缘的的范围。内镜下食管腔内定位与体表定位的对照这样对X线透视下无法显示的早期食管癌只要根据内镜的诊断报告，以距门齿多少厘米对照体外的骨性标志就能在体表定出肿瘤的上下缘。（表6-1）表6-1 食管镜距门齿的距离与体外解剖位置的相对位置距门齿下(cm)相当胸柱椎体相当胸前骨性标志
9、 相当食管腔内位置 1516cm 1920cm 2425cm3233cm3536cm3940cm4142cm与颈6椎体同高胸1平T2椎体胸3平T4椎体上1/3胸6平T7椎体下缘胸8 平T9椎体下缘胸9 平T10椎体下缘胸10 平T11椎体下缘环状软骨胸骨颈切迹胸骨角胸骨体1/2中点胸骨体剑突联合部剑突上1/3剑突下缘食管开口处升主动脉移行为主动脉及主气管交叉为支气左心房压迹起始部左心房压迹最深处膈食管裂孔狭窄部贲门（贲门口或小弯则） 二、胃镜目前胃镜都是直视型，斜视型胃镜基本已淘汰，长度为100cm，可观查咽喉、食管、胃，十二指肠球部和降段的病变。 （一）诊断适应证 1、上腹部不适或疼痛；上消
10、化道出血（呕血，黑粪）；上腹扪及肿块，肛指检查发现直肠膀胱窝有种植；消瘦，贫血；腹胀；锁骨区转移癌找原发灶；食管，贲门，胃手术后随防检查；全身性疾患需了解胃肠道情况者；有食管镜适应证患者。 2、X线钡餐疑有以下病变：胃、十二指肠病变性质难定；胃、十二指肠癌需病理证实，拟胃溃疡需明确诊断；幽门梗阻；拟上消化道异物。 （二）禁忌证病情重危不能耐受者；重度食管静脉曲张可能导致大出血，而不具备应急止血措施；蜂窝组织性胃类；有溃疡穿孔迹象者；病毒性肝炎活动期。 （三）早期胃癌的内镜表现 1、一点癌（一钳癌）：一点癌即胃粘膜活检时诊断为癌，而手术切除的标本上却找不到癌组织。内镜下主要表现为局部粘膜色泽的改
11、变发红、II度灼伤样改变或呈点状糜烂的改变。在复旦大学附属肿瘤医院17800例胃镜检查中，发现早期胃癌92例，其中一点癌3例（3.2%）。有些早期的微小癌仅凭肉眼很难诊断，主要由病理活检诊断发现。 2、I型早期胃癌（隆起型）：此型临床较少见，内镜下表现为息肉样隆起，表面结节状或凹凸不平，隆起的顶部可有浅表溃疡坏死组织覆盖。 3、II型早期胃癌(浅表型)：此型可分为3个亚型：IIa型早期胃癌(浅表隆起型) 内镜下通常病灶稍高于正常粘膜，一般不超出正常粘膜的2倍。表面粗糙或凹凸不平，被覆有浅表糜烂或溃疡，边缘不规则。在上述92例早期胃癌中, IIa型11例(12%)。IIb型早期胃癌(浅表平坦型)
12、 内镜下主要表现为粘膜色泽改变，粘膜充血呈II度灼伤样改变 ，病灶不高于粘膜面，局部粘膜呈熨烫样平整但表面较粗糙。在上述92例早期胃癌中，IIb型4例(4.3%)。IIc型早期胃癌（浅表凹陷型）此型在内镜下主要表现为浅表的凹陷，伴有浅表的糜烂或溃疡，病灶的边缘不规则，呈锯齿状或虫状改变。在92例早期胃癌中，此型共54例(58.6%)。上述三种亚型有时交叉混合为混合型，临床最常见的是IIa+IIb型。内镜下主要表现为病灶稍高出粘膜面而病灶中央呈浅表凹陷，表面有浅表糜烂或溃疡坏死物覆盖。在92例早期胃癌中，此型有23例(25.1%). （四）进展期胃癌的内镜诊断 1、隆起型胃癌内镜下主要表现为半球
13、状或蕈样，肿块突入胃腔, 表面呈结节或分叶状，有浅表糜烂、溃疡或有污 的苔覆盖。复旦大学附属肿瘤医院在检查发现2498例胃癌中，此型有137例(5.4%)。 2、溃疡性胃癌 内镜下主要表现为局限性溃疡，溃疡边缘有不规则堤岸状增生隆起，与正常粘膜分界清楚，周围粘膜无明显的浸润感。此型与良性巨大型溃疡较难鉴别，尤其有霉菌感染后良性巨大溃疡被覆有浊厚苔酷似溃疡型癌，有时要取决于病理活检的诊断。在2498例胃癌中，此型有589例(29.8%)。 3、溃疡浸润型癌(Borrmanns III type) 内镜下主要表现为溃疡比较弥漫，病灶常占据胃的两个分区。溃疡的一方边缘通常有不规则点状增生隆起，而另一
14、方边缘没有明显的边界。周围粘膜僵硬有浸润感，溃疡表面有岛状增生凸起，在2498例胃癌中，此型最常见，为1278例(58.9%)。 4、局限或弥漫浸润型癌内镜下主要表现为胃腔扩张差，胃壁粘膜消失，呈粗糙和僵硬的改变，有浸润感，粘膜表面明显水肿或浅表糜烂 。如位于胃一个分区为局限浸润型癌。如胃壁弥漫性增厚和僵硬，胃体腔狭小或扩张差，则为弥漫浸润型癌。典型病例似皮革制成的囊袋，故有“革袋胃和皮革胃”之称。在2498例胃癌中,此型共144例(6.9%)。 （五）鉴别诊断 1、胃溃疡 由于胃癌无特征性的症状和体征，其临床表现酷似胃溃疡，特别是青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的某些典型线表现可
15、作为诊断依据，胃癌如龛影一般突出于腔外，直径在2cm以内，其口部光滑整齐，周围粘膜呈辐射状，胃壁柔软可扩张等；进展期溃疡型癌的龛影较大，且位于腔内，常伴有指压痕及裂隙征，胃粘膜皱壁破坏，局部胃壁僵硬，胃腔扩张性差等。但某些胼胝性溃疡，由于其周围及基底部伴有炎性纤维组织增生，使龛影部分陷于胃腔内，当周围纤维组织增生程度不匀而使其隆起高度不一致时，易与溃疡型癌相混淆，这须进一步作胃镜活检予以鉴别。2、胃息肉 胃息肉来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤，确切的名称应称之为胃腺瘤或腺瘤性息肉。可发生于任何年龄，但以6070岁为多见。较小的腺瘤可无任何症状，较大者可引起上腹部饱胀不适、隐痛、恶心。带蒂的腺瘤可脱垂
16、入十二指肠而引起间歇发作性幽门梗阻，甚或导致胃十二指肠套叠。腺瘤表面粘膜又可因糜烂、溃疡出血而引起黑粪，临床表现可酷似胃癌。线钡餐检查显示为1cm左右直径、边界完整的圆形充盈缺损。带蒂腺瘤推压时可移动部位。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌型混淆，当腺瘤直径2cm，特别是其基底宽度大于高度，表面不光整而成高低不平时，应首先考虑为恶性病变，常需经胃镜活检而予以确诊。3、胃平滑肌瘤 可发生于任何年龄，多见于50岁以上。肿瘤大多为单发性，24cm大小，好发于胃窦及胃体部，呈圆形或椭圆形。患者常有上腹部饱胀不适、隐痛或胀痛，当肿瘤增大供血不足而形成溃疡时亦可出现间歇性呕血或黑粪。按肿瘤的部位及形态，可将其分为粘
17、膜下型、浆膜下型及哑铃型三型。粘膜下型线钡餐检查可见圆形或椭圆形边界清楚之充盈缺损，表面粘膜有溃疡形成时可见龛影，但其周围粘膜及胃蠕动均正常；浆膜下型仅见胃受压或推移现象。约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。 4、胃巨皱壁症(Mennetrier病) 好发于胃大弯增粗之胃粘膜皱壁呈脑回状折曲。线钡餐检查胃粘膜呈环状或迂曲变形，有时与浸润型胃癌所致的粘膜皱壁改变相混淆，而浸润型胃癌粘膜及胃腔变形常固定不变。5、原发性恶性淋巴瘤 胃原发性淋巴瘤占胃恶性肿瘤的0.5%8%，多见于青壮年，好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层，病灶的浆膜或粘膜常完整。当病灶浸润粘膜
18、时40%80%患者发生大小不等、深浅不一的溃疡。按胃淋巴瘤的大体形态可分为，息肉样增生型：扁平隆起、突入胃腔，粘膜多完整；溃疡型：溃疡可大可小，亦可为大小不等、深浅不一的多发性溃疡；浸润型：局限性时粘膜皱壁隆起、增厚、折叠呈脑回状,酷似Menntrier病，弥漫浸润型与革袋样胃癌相似；结节型：粘膜表面呈多发性结节状隆起，可伴有粘膜浅表糜烂。 6、胃平滑肌肉瘤 胃平滑肌肉瘤占胃恶性肿瘤的0.25%3%，胃肉瘤的20%，多见于中老年，好发于胃底、胃体。瘤体一般较大，常在10cm以上，呈球形或半球形，由于瘤体巨大其中央部常因血供不足而形成溃疡。按肿瘤部位可分为：胃内型(粘膜下型)：肿瘤突入胃腔内；胃
19、外型(浆膜下型)：肿瘤向胃外生长；胃壁型(哑铃型)：肿瘤同时向胃内、胃外生长。 （六）内镜下病理活检的方法 1、重视活组织检查：早期胃癌，尤其是微小胃癌、IIa或IIb型早期胃癌,在内镜下单凭肉眼很难确诊为癌。在上述92例早期胃癌中，肉眼形态学诊断为癌的有83例（84.5%），8例(15.5%)由病理活检诊断。因而，内镜下肉眼能否诊断为早期胃癌并非重要，重要的是内镜医生要能识别胃粘膜微小的非正常的变异，如点状增生、糜烂、凹陷或溃疡等病变，不凭主观臆断而重视胃粘膜的活组织检查。 2、重视首块的活检：早期胃癌病变范围较小，首块活检如未准确咬取病变部位，活检后引起的局部出血将掩盖病变部位，影响再次活
20、检的准确性。在92例早期胃癌中，8例(8.7%)首块活检诊断为重度不典型增生和癌疑而进行内镜下第2次活检。因而要正确的咬取活组织，应在插入活检前，先把胃内注入的的气体或病变处的粘液吸净，然后活检钳插入至内镜下，看清后缩回钳孔，接着调节角度把要取活检的部位暴露在最佳位置，这样活检钳稍一伸出就能又快又准咬取病变的部位。 3、取活检的部位和方法：内镜下活检咬取的部位，应根据病变形态的不同有所区别。粘膜粗糙增生改变，应取增生隆起部位；如为凹陷型病变伴点状增生，应取点状增生处；如为凹陷型病变伴有浅表糜烂，应取正常与糜烂交界处。如为糜烂性的病变，活检应咬取糜烂交界处而且应偏糜烂处；如为溃疡性病变，应取坏死
21、与增生交接处偏溃疡处组织。如所取坏死组织太多则无法制片诊断。浸润性病变，应在同一部位连续向下取34块，有利于取到粘膜下浸润的癌组织。取材应多个方向，每一块活检物应制成一张病理切片。 （七）癌前期病变的内镜监视随访对癌前期病变患者进行定期的胃镜随访检查和监视具有一定的意义。复旦大学肿瘤医院对首次胃镜检查疑为癌前期病变患者，进行定期胃镜的动态随访观察，在119例中度不典型增生患者发现早期胃癌6例(5.9%)，在108例萎缩性胃粘膜炎伴肠化患者中发现微小胃癌1例(0.9%)。对这些癌前期病变患者，应进行定期的动态随访检查以发现早期胃癌。通常萎缩性胃炎和肠化患者每2年进行胃镜的检查。有轻度不典型增生者
22、每年进行检查，中度不典型增生者6个月进行检查，重度不典型增生者3个月内必须进行随访检查。 三、十二指肠镜 十二指肠镜为侧视型镜，长120cm，可送达十二指肠空肠曲，能进行十二指肠全段检查，对胃检查尤其观察胃角显示清晰，但对食管不能满意显示，故不能对食管病变尤其是上中段食管作出诊断，因此适合检查部位为胃与十二指肠。（一）经内镜胰胆管造影（ERCP） ERCP于1968年由Mucunne首创，自20世纪70年代以来成为诊断胰胆肿瘤和疾病新方法之一。ERCP能显示胰管，胆管及其分支，对管腔内和周围病变累及均有诊断价值；如未浸润病灶虽在胰腺和肝脏实质内，ERCP可以阴性。目前ERCP可结合腹腔镜，超声
23、内镜对胰、胆、肝脏进行 进一步检查诊断。 1、ERCP的适应证 肝、胆、胰腺良，恶性肿瘤，炎症以及结石的鉴别；原因不明的黄疸（除外病毒性肝炎）；腹痛向腰背放射；可疑胆石症；胆道手术后仍有症状者；原因未明的消瘦；慢性腹泻；中上腹部肿瘤；壶腹癌；胰腺囊肿；慢性胰腺炎；胃肠道钡餐检查发现胃，十二指肠外压或十二指肠窗扩大；胃癌排除胰浸润；转移性腺癌，可疑原发灶来自胰，胆系；乳头旁十二指肠憩室；糖尿病等。 2、 ERCP的禁忌证 急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作；急性胆管感染；急性肝管感染；急性病毒性肝炎；胆管蛔虫伴有脓血分泌者；碘造影剂过敏者；不能耐受或配合内镜检查者；食管，贲门，幽门梗阻，内镜无法进入
24、十二指肠者。 （二）经内镜乳头括约肌或括约肌切开（EST） EST由德，日学者等报道并创用的两种内镜手术方法，是在ERCP基础上发展成的内镜专项技术，为非外科方式的腔内手术，解决了大量病例的治疗。 1、EST的适应证： 梗阻性黄疸，尤其因壶腹部周围肿瘤引起者；胆管结石，尤以胆囊截除术后残余结石；胆管下端狭窄，梗阻，特别是胆管，十二指肠壁段狭窄；结石嵌顿胆管下端。胆管感染，特别是由于结石并发梗阻性化脓性炎症；胆管蛔虫合并结石或胆管下端狭窄；乳头旁胆总管十二指肠癌；不能耐受腹部手术的慢性胆管感染梗阻性病变。 2、EST的禁忌证： 结石位于肝管内且胆总管下端狭窄，以及多部位结石伴有胆管下端狭窄段过长
25、者。 （三）经内镜胆管引流（ENRBD） 1、ENRBD的适应证：癌性梗阻性黄疸；胆管感染，尤其因引流不畅者；胆管梗阻如结石嵌顿，壶腹癌；化脓性胆管炎，伴有中毒性休克的紧急抢救；配合EST术前，术中与术后留置应用与监护，观察；ERCP补充检查者。2、管内引流管留置十二指肠内为胆管内引流（ERBD）。3、胆管内引流管外露段通过鼻腔移至体外则称为胆管外引流（ENBD）。 四、小肠镜小肠是消化道中最长的一段，上端与胃相连，下端与大肠相连。成人全长约67米，是整个消化道全长的75%，可分为十二指肠、空肠及回肠三个部分。 （一） 适应症 1、消化道出血，已排除胃和大肠内的病变的出血。2、线钡餐检查已有可
26、疑的病变。3、原因不明的腹痛，已行胃镜和大肠镜的检查。4、吸收不良综合症。5、术中需要了解小肠内的情况。 （二）禁忌症 1、一般内镜检查禁忌症者。 2、急性胰腺炎发作者。 3、急性胆囊炎发作者。 4、腹部手术史伴有腹腔广范粘连者。 5、有活动性出血者。 （三）小肠镜的检查方法小肠镜的检查方法主要包括推进法、探条法、肠带诱导法以及术中的检查法、母子镜检查法。1、推进式检查法 实际上是加长的上消化道内镜，故术前准备和检查方法同上消化道内镜。在进入十二指肠降部后，采用循腔钩拉套叠法。当内镜进入100cm左右时，已插达或超过曲氏韧带，这时进镜最困难，应采取熟练的钩拉和套叠方法，避免肠攀的形成及镜身的弯
27、曲，通过调节角度钮循腔前进，少注气，一般均可顺利进入空肠。通过屈氏韧带后，镜身的走向可分为顺时针型（右型）和逆时针型(左型)两种，以逆时针型容易插入。 2、探条式检查法 探条式小肠镜可像Miller-Abott那样插入，让患者吞下镜头，送入内镜至十二指肠，用水或水银充盈头端水囊，可借助肠蠕动，推动水囊带动内镜前进，或在线透视下变换体位，或给药物加速肠蠕动，加快推进速度。也有人将磁性液体注入囊内，再在体表用强力磁石推动肠镜向纵深推进。可用透视检测小肠镜插入深度。此型小肠镜的优点是镜身细而柔软，患者痛苦小、安全，适用于儿童及一般情况较差的患者，也适用于推进式未能插入深部小肠的患者以及肠带诱导法不能
28、通过的肠狭窄患者；可以进入空肠下部甚至回盲。缺点为检查时间长，不能活检及缺乏转角装置，一旦退镜即不能使镜身再前进，一般仅能观察到50%70%的粘膜。 3、肠带诱导式小肠镜检查法 将聚乙烯塑料管(长7m，外径1.9mm，末端连水囊) 经口送入胃内，进入十二指肠后，向囊内注入水或水银，随肠蠕动向下部肠管推进。多数患者次日上午可从肛门排出塑料管，注射胃复安可使排出加速。塑料管排出后将其前端固定于肛门外，再将塑料管末端从小肠镜头端活检通道口送入，从操作部活检通道阀伸出。小肠镜经口送入牵引肛门口的塑料管头端，小肠镜即循肠腔下行，10分种左右可达末端回肠，然后取出塑料管，退镜观察全部小肠并活检。小肠镜也可
29、以从肛门逆行送入肠内。为避免检查中疼痛，需用麻醉剂。 4、术中小肠镜检查法 怀疑肠道疾病，剖腹探查不易确定病变性质及部位时，可在手术台上经口或肛门或从肠切口插入小肠镜，将肠管用手套在内镜上能够观察全部小肠粘膜，判定原因不明的消化道出血的部位。Bowden等报告8例出血患者中的6例得以确诊。缺点为需剖腹探查，且有手术带来的危险，对新近有出血的病人及检查时正在出血的病人观察不满意，人为肠套叠可引起肠粘膜损伤。 5、母子式小肠镜SIF-MS SIF-MS型小肠镜含母镜及子镜，母镜长199.5cm，插入部外径13mm，镜头4个转角方向，子镜长371cm，插入部直径5.8mm。头端有4个转角方向。插入方
30、法：小肠镜在线透视下由两位术者操作。第一术者进行母镜的角度钮操作，第二术者进行子镜角度钮操作，并经子镜观察小肠。根据推进式小肠镜插入方法，把母镜插至十二指肠空肠曲，使母镜拉成直线，通过母镜的活检钳道把子镜向小肠内插入。然后，第二术者操作子镜转角钮，观察小肠管腔，第一术者随之把子镜逐渐向小肠深部插入，观察完毕后，先取出子镜，再拔出母镜。此型小肠镜的优点为操作简便易行，子镜可通过狭窄部，可取活检。缺点为子镜太细，析像能力较差，不耐用，超出母镜的距离短，不能观察深部小肠。（三） 小肠肿瘤内镜诊断 小肠肿瘤发生率较低，占胃肠道肿瘤的1%5%。许多小肠肿瘤没有症状，可一生不被发现。无症状小肠肿瘤多为良性
31、，而有症状肿瘤60%75%为恶性。梗阻、出血为小肠肿瘤的主要症状。小肠肿瘤一般见于老年人，以5070岁多见，男女发病率大致相等，恶性略多于良性。 1、小肠癌：最常见，占小肠恶性肿瘤的50%，发病部位以十二指肠为最多，尤以降部为甚，依次为空肠、回肠，约90%腺癌位于十二指肠及近端空肠，多单发。镜下表现常为结节和息肉样，也可表现为溃疡或脆性增生。 2、腺瘤：也较常见(14%),多见于十二指肠及回肠，外观与结肠腺瘤相似，为向肠腔内突出的结节状肿物，可单发或多发，腺瘤可仅累及一段小肠或整个小肠，有时也可能与全胃肠道腺瘤同时存在。 3、类癌：起源于肠嗜铬细胞占小肠恶性肿瘤的45%，回肠最多见(84%)，
32、其他依次为空肠(10%)、十二指肠及Meckel憩室。可为单发或多发，表现为粘膜下灰黄色小硬结，边缘清楚，质硬，多多数直径在1.5cm以内。 （五）鉴别诊断 1、平滑肌瘤：最常见，约占小肠良性肿瘤的23%。主要发生于空肠，十二指肠最少。多发生于固有肌层，肿瘤多单发，大小不一，从数毫米至数厘米。 2、脂肪瘤：占小肠良性肿瘤的第二位(18%)，多位于回肠。小肠脂肪瘤发生率比胃脂肪瘤高3倍，但不如结肠多见。该肿瘤为一界限明显的脂肪组织肿块，多源于粘膜下，呈膨胀性生长，多单发，大小不等，血管少，常呈分叶状。 3、平滑肌肉瘤：占小肠恶性肿瘤的10%20%,常见于回肠(约50%)，空肠次之(40%)，十二
33、指肠最少。该肿瘤源自小肠壁肌层，常单发，偶多发。内镜表现随肿瘤大小及生长方式(腔内、壁间或腔外)而有所不同。一般呈圆形或椭圆形，表面暗红色，带有结节状突起，瘤体较硬韧，常较巨大，可压迫肠腔或引起粘膜溃疡。 4、淋巴瘤：原发淋巴瘤很少见，而累及胃肠道的淋巴瘤较多。原发小肠淋巴瘤占小肠恶性肿瘤的40%50%，也有作者报告达60%以上，居小肠恶性肿瘤的首位。多见于回肠，尤其是末端回肠，十二指肠最少见。多数只累及一段小肠，10%-25% 患者可有多处病灶。 五、结肠镜 结肠镜对诊断大肠肿瘤、癌前期病变，对研究大肠的多原发癌和早期诊断大肠癌提供了条件，解决了众多的临床诊断和治疗的疑难问题。复旦大学附属肿
34、瘤医院近20年来进行了2.6万余例结肠镜检查总结了以下结肠镜的操作技巧、并发症的预防、临床应用的经验。 （一）适应症 1、腹块，尤其是左下或右下腹块；2、慢性腹泻或大便习惯改变；3、进行性消瘦伴乏力；4、便血或黑便，已排除上消化道的病变；5、不明原因的贫血；6、已发现转移性腺癌寻找原发灶；7、血清癌胚抗原（CEA）升高；8、大肠癌术前的全结肠检查或术后的随访；9、钡灌肠或乙状结肠镜发现或疑有病变；10、术中的全结肠检查，术前无法行全结肠检查。 （二）禁忌证 1、腹腔大动脉瘤； 2、有腹膜炎或肠穿孔的症状； 3、严重的心、脑血管病变； 4、活动性出血性结肠病变； 5、急性放射性结、直肠炎； 6、
35、晚期癌肿伴盆腔转移或明显腹水； 7、腹或盆腔手术后有严重和广泛肠粘连。上述为相对禁忌证，应视病人的具体情况及术者操作技术熟练程度，必要时仍可进行检查。（三） 肠肿瘤内镜下的诊断与鉴别诊断 1、大肠腺瘤大肠粘膜上任何可见的突起，不论其大小、形状及组织学类型，均称为息肉，与大肠癌发病有关的仅为肿瘤性息肉(即腺瘤)。 （1）管状腺瘤 大肠中最常见的一种良性肿瘤，占全部大肠腺瘤的75%80% , 可分布在大肠的各个肠段，以直肠和乙状结肠内为多见(占70%) 。腺瘤大多有蒂，呈球状或椭圆形，表面光滑，色泽较红，从0.2cm到2.5cm大小不等，绝大多数在1cm以内，有的似米粒或绿豆大小，在内镜下可经活检
36、钳整个咬除。管状腺瘤的癌变率约10%15% 。根据复旦大学附属肿瘤医院病理科经内镜检查发现的117例大肠腺瘤癌变的组织学分析，管状腺瘤的癌变率为15.6%。 （2）绒毛状腺瘤 为大肠内较少见的一种腺瘤，约占所有大肠内腺瘤的15% 。腺瘤表面有一层绒毛和乳头状突起，伴有粘液覆着，经内镜下美兰或刚果红染色可清晰地显示。腺瘤的外形似草莓或菜花状，有的呈分叶状结构，基底通常较宽，有的可有蒂，大小从0.6cm9cm。组织较松软塌附在肠壁上，较脆，触之易出血。绒毛状腺瘤的癌变率为50%以上。（3）混合性腺瘤 混合性腺瘤即管状绒毛状腺瘤，内镜下形态具有管状和绒毛状腺瘤两种结构的特征。可有蒂或无蒂，一般体积较
37、大，约50%大于1.5cm。生物学行为同绒毛状腺瘤，有程度不同的不典型增生的出现。癌变率为30%-40%。 （4）多发性腺瘤 腺瘤往往呈多发性散发在各个肠段，2个以上至100个以下，绝大多数病例在50个以下。大肠内多发性腺癌一般无明显的家族史或遗传基因的失常。腺瘤大小从0.2cm到1.5cm不等，管状腺瘤或混合型腺瘤可同时存在。有时腺癌密布于一处，伴有糜烂或溃疡、坏死，常提示癌变，癌变率在25%-100%。（5）家族性多发性腺瘤病家族性多发性腺瘤病又称遗传性息肉病，是一种遗传基因失常引起的疾病，一般均有明显的家族史。大肠内腺瘤在100个以上，呈弥漫性分布，以左半结肠为多，其次为盲肠。大小从0.
38、2cm2cm不等，大多数有蒂似葡萄样悬挂在肠壁上，多的可达上千或上万个无法计数。如腺瘤呈巢状分布在一处极易发生癌变，癌变率高达25%100%。家族性多发性腺瘤病患者术前应用结肠镜行全结肠检查，而且必须进入末端回肠检查，这样即可了解盲肠或直肠内的腺瘤是否能经高频电灼摘除,又可以检查末端回肠内是否有腺瘤,如末端回肠内有腺瘤，作全结直肠的切除术就失去了根治的意义。 2、早期大肠癌的诊断 （1）诊断标准日本结肠癌研究会，将癌限于粘膜层(M-a)和浸润粘膜下层(Sma)，不论淋巴结是否转移者归为早期大肠癌。也有把浸润肌层未穿破浆膜层局部淋巴结无转移者，也归为早期大肠癌。前者的5年生存率为35%50%，后
39、者5年生存率高达45%75%。 （2）早期癌分类 早期大肠癌根据外观生长的方式可分为两类。一类为息肉型(PG-ca),又可分为有蒂型 (Ip) 和无蒂型 (Is) 两型。另一类为非息肉型 (NPG-ca)，又可分为隆起型（IIa），平整型 (IIb) 和凹陷型 (IIc)，有时三种形态交叉混杂出现，临床较常见的是扁平隆起伴中央凹陷型(IIa+IIc)。根据其组织是否含腺瘤成分又可分为腺瘤型早期癌和非腺瘤型早期癌 复旦大学附属肿瘤医院在过去的20年中，共发现早期大肠癌122例，其中息肉型94例，有蒂型55例，无蒂型39例。非息肉型18例，其中IIa型8例，IIc型3例，IIa+IIc型7例。腺瘤
40、性早期癌119例，非腺瘤性早期癌3例。Webb认为大肠腺瘤可能存在早期癌变在内镜下的表现为：组织易破碎；糜烂或溃疡；组织坚硬感；基宽体狭；呈分叶状；不对称性；大小情况；色泽改变；大体生长方式。肠镜下肉眼判断腺瘤有否癌变，主要为前四项，肉眼的形态诊断符合率为85.4，病理活检诊断的符合率为95.8，有4例病理活检为重度不典型增生，电灼后作全瘤的连续病理切片，发现粘膜内有局限癌变，故判断腺瘤有否癌变除肉眼和病理活检的综合诊断外，对电切后的腺瘤，不论活检证实的有否癌变，都应作全瘤的连续病理切片，然后根据癌变浸润的深度对是否进一步采取补充外科的肠段切除术或追加根治性手术具有一定的指导价值。（3）内镜下
41、治疗术后补充外科手术 局限于粘膜层早期大肠癌，经内镜下或外科局部切除术，已达到根治的目的，一般认为无需追加根治性手术，因粘膜层无淋巴管不会导致局部淋巴结转移。但有人认为有以下情况之一者，必须补充外科根治手术：有蒂腺瘤癌变，癌组织浸润蒂部粘膜下层者或广基腺瘤癌变，癌组织浸润基底部；癌组织的分化程度差；癌组织浸润淋巴管和静脉或淋巴管内和静脉内有癌栓形成者。3、进展期大肠癌诊断 （1）隆起型 在内镜下主要表现为半球状或军状型肿块，突入腔内，体积一般较大平均直径在5cm左右，表面凹凸不平呈结节状，形似菜花，触之易出血，伴有浅表糜烂，溃疡或污秽的坏死物覆盖。 （2）溃疡型 在内镜下主要表现为局限性的溃疡
42、，溃疡边缘有结节状围堤样增生隆起，形似火山口，与正常粘膜分界清楚，周围粘膜无浸润感，通常肠腔尚能扩张，结肠镜仍然能通过病灶处。 （3）溃疡浸润型 在内镜下主要的特点为溃疡的一边呈围堤状增生隆起与正常粘膜分界明显，周围粘膜无浸润感，而溃疡另一边肠腔扩张差，肠壁僵硬，肠腔逐渐狭窄，以至结肠镜无法通过病灶处。 （4）局限浸润型 多见于直肠部位，内镜下主要表现为环形的管壁僵硬，肠腔扩张差，粘膜表面充血水肿或浅表糜烂，通常活检应于一个部位向下取34块组织才能取到癌组织，有些患者在手术中作局部的切取活检才能得以病理学的证实。 4、多原发大肠癌 大肠癌不同于其他消化道的恶性肿瘤，多原发癌的发生率在4%11，
43、大肠的癌前期病变腺瘤同时存在高达35%75，因此认识并及时发现予以积极治疗颇为重要。就目前而言，结肠镜是诊断大肠多原发癌最好，最简便，最有效的方法。（1） 术前检查 术前肠镜检查不但可取得病理诊断，而且对病灶定位，浸润范围作出诊断；观察肿瘤远侧或近侧肠段内有否同时第二原发癌或腺瘤；对发现的同时第二原发癌或腺瘤提示手术时一并切除。 （2）术中检查 术中结肠镜检查能使一次手术及时切除大肠内多个原发病灶，有利发现早期多原发癌和防止癌前期病变大肠腺瘤术后演变为第二，第三原发癌有重要意义。术中结肠镜检查的操作方法：剖腹后分离肿瘤部位，有部分患者仍可以从原肛门插入在术者的帮助导引下通过病灶处行全结肠检查；
44、剖腹后切除肿瘤行结，直肠或结肠，结肠的端端吻合术后仍从原肛门插入行全结肠检查；低位直肠癌必需行腹，会阴联合根治切除术患者，必须切开结肠，从结肠的切断插入结肠镜行全结肠检查。前两种方法简单方便，不需无菌操作，后一种需无菌操作。 （3）术后检查 早期癌中有25，晚期癌中有60的病人因肿瘤堵塞无法进行术前结肠镜全面检查，因而无法了解肿瘤远侧肠段内的情况。对其中又无条件行术中结肠镜检查者，在术后3个月内应尽早进行结肠镜随访检查，这样不但能发现早期的同时多原发性大肠癌，更重要的是发现大肠腺瘤予以电灼切除，以避免了术后第二，第三原发大肠癌的发生。因此有必要对大肠癌术后病人，定期进行结肠镜的终身随访检查。通
45、常术后3个月作首次肠镜的随访检查，6个月后重复一次，如无病变发现，以后每年一次随访检查连续4年，4年后无任何病变发生改为每2-3年一次，直至终身。（四） 大肠肿瘤的鉴别诊断 1、平滑肌瘤：较常见的大肠良性肿瘤，呈椭圆型或半球状的隆起，表面粘膜光滑，肿瘤质地较硬。主要发生于直肠，多发生于固有肌层，肿瘤多单发，大小不一，从数毫米至数厘米。 2、脂肪瘤：最多见的大肠良性病变，亦可呈椭圆或半球状的隆起，表面粘膜光滑，肿瘤质地偏软，色泽淡黄。多发生于直肠，该肿瘤为明显的脂肪组织肿块，多源于粘膜下，呈膨胀性生长，多单发，大小不等，血管少，常呈分叶状。 3、类癌：大肠较多见的低度恶性肿瘤，起源于肠嗜铬细胞。表现为粘膜下灰黄色小硬结，边缘清楚，质硬，好发于直肠和乙状结肠，多数直径在1.5cm以内，单发或多发(30%)，
