1、可切除胰腺癌及临界可切除胰腺癌围术期治疗的指南异同临界可切除胰腺癌可采用新辅助治疗，但最佳治疗手段依然处于临床探索阶段。本文就胰腺癌的新辅助及辅助治疗相关指南推荐进行汇总，并辅以最新文献证据结果，以飨读者。可切除胰腺癌新辅助治疗争议胰腺癌的5年生存率近年来，仍低于10%，是临床亟待治疗提升的恶性肿瘤。手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。外科手术尽力实施根治性切除(R0)。外科切缘采用1mm原则判断R0/R1切除标准，即距离切缘1mm以上无肿瘤为R0切除，否则为R1切除。肿瘤可能切除的患者获得R0切除率较低，最佳治疗策略一直存在争议。目前提倡新辅助治疗先行的治疗模式，即多学
2、科讨论有可能获益患者考虑新辅助治疗（化疗，或者放化疗，或者诱导化疗后同期放化疗等），评估达到肿瘤降期，再行手术治疗。对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者，联合静脉切除如能达到R0根治，则患者的生存获益与可切除患者相当。联合动脉切除对患者预后的改善存在争论，尚需前瞻性大样本的数据评价。CSCO胰腺癌诊疗指南2022NCCN Guidelines Version 1. 2022 Pancreatic AdenocarcinomaNCCN指南，是优先推荐如下:FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX后续放化疗吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇后续放化疗仅针对已知的BRCA1/2或PALB2突变：FOLF
3、IRINOX或改良FOLFIRINOX后续放化疗吉西他滨+顺铂(26个周期）随后的放化疗2022 ASCOPoster41332022年ASCO大会上，也公布了AIO-NEONAX研究，对比的是白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案围术期和术后辅助治疗对可切除胰腺癌患者的差异性分析。围术期化疗的使用，在mOS方面，优势明显。对于白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案在可切除胰腺癌患者的新辅助治疗夯实了基础。而可切除胰腺癌新辅助放化疗一直存有争议，尚未形成定论。2020 年发表在JCO 的PREOPANC 期临床研究，以氟尿嘧啶类或吉西他滨为基础的同步放化疗，虽然主要研究终点OS（16.0 个月 vs. 14.3
4、个月，P=0.096） 没有显著获益，但R0 切除率为71% vs. 40%（P0.001） 有获益，且接受手术切除进入辅助治疗的患者，两组的OS 分别为35.2 个月vs. 19.8 个月（P=0.029）。可切除胰腺癌治辅助化疗根据CSCO指南推荐，与单纯手术相比，术后辅助化疗具有明确的疗效，可以防止或延缓肿瘤复发，提高术后长期生存率，因此，积极推荐术后实施辅助化疗，且辅助治疗应在术后12 周内开始。CSCO胰腺癌诊疗指南2022NCCN Guidelines Version 1. 2022 Pancreatic AdenocarcinomaCONKO-001试验表明，与可切除胰腺癌的观察
5、结果相比，术后吉西他滨作为辅助化疗显著改善了无病生存率（DFS）和总生存率（OS）。ESPAC-3研究结果显示，术后5-FU/亚叶酸钙与吉西他滨之间的OS无显著差异，中位生存期分别为23.0个月和23.6个月。来自ESPAC-4的数据支持吉西他滨联合卡培他滨（GX），相较于单独使用吉西他滨（G），。辅助治疗胰腺癌根治术后患者，对于主要研究终点OS，GX 显著优于G（28.0 个月 vs.25.5 个月，P 0.032），且GX 组的5 年生存率达到28.8%。在RTOG 97-04研究中，比较了术后辅助治疗使用5-FU和吉西他滨在化放疗前和后，没有观察到显著差异。2018年新英格兰医学杂志，P
6、RODIGE 24临床研究确定了胰腺癌术后的标准治疗方案为改良的FOLFIRINOX方案（mFOLFIRINOX）。mFOLFIRINOX 组的DFS 长于吉西他滨组（21.6 个月vs. 12.8 个月，P0.000 1），3 年无病生存率更高（39.7% vs. 21.4%）。mFOLFIRINOX 组的中位OS 更长（54.4 个月vs. 35.0 个月，P=0.003）。PRODIGE 24研究设计推荐的辅助治疗选项适用于之前未接受新辅助治疗的患者。对于之前接受过新辅助治疗的患者，辅助治疗的选择取决于对新辅助治疗和其他临床治疗的反应。可切除胰腺癌治辅助放疗随机对照研究显示，放化疗在欧美
7、的研究结果有差异，国内研究证据级别相对较低，因此缺乏足够的循证医学证据，建议开展多中心临床研究。CSCO胰腺癌诊疗指南2022临界可切除胰腺癌治疗对于临界可切除的胰腺癌新辅助化疗、放化疗可能提高R0 切除率，并可改善患者生存，但缺乏高级别的循证医学依据，且方案选择尚无标准，建议开展临床研究。新辅助化疗一般推荐2-4周期，一项使用全程新辅助治疗(TNT)模式的回顾性研究显示，新辅助化疗维持超过6周期，是术后生存率改善的预测指标之一，建议新辅助化疗的具体周期可根据密切复查结果进行调整。通过新辅助治疗仍不能手术切除或不能耐受手术的患者，即采用晚期胰腺癌的一线化疗方案。CSCO胰腺癌诊疗指南2022白
8、蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案，在提高RO切除率及延长总生存期方面与FOLFIRINOX方案相比差异无统计学差异，但仍需要进一步前瞻性临床研究验证。临界可切除胰腺癌放化疗进展PREOPANC研究在最新的2022年JCO期刊，PREOPANC研究（2013年-2017年）的远期生存数据文章发表。试验设计：随机分组为手术+术后化疗组和新辅助放化疗+手术组，放疗采用36Gy/15次/2.4Gy，吉西他滨诱导或术后辅助化疗方案1.0g/m2，D1, 8, 15；同步化疗方案，吉西他滨1.0 g/m2， D1, 8结果：对于可切除或临界可切除胰腺癌，新辅助放化疗+手术+术后化疗较直接手术+术后化疗，5年总生
9、存有明显提高（20.5% vs. 6.5%）。PREOPANC研究OS数据PREOPANC研究，虽然存在单药吉西他滨已经不再是胰腺癌患者的标准化疗方案，但PREOPANC研究的意义在于：新辅助放化疗+手术+术后辅助化疗是可手术切除，尤其是对临界可手术切除胰腺癌的重要选择手段。毕竟对临界可切除胰腺癌，如果能转化为R0切除术，5年生存率则差别更大（8.4% vs. 33.9%）。A021501研究既往尚无关于mFOLFIRINO vs mFOLFIRINOX+SBRT头对头的随机对照研究，A021501研究（前瞻性、多中心、随机的2期临床试验）比较了新辅助改良的FOLFIRINOX (mFOLFI
10、RINOX) 联合或不联合大分割放射治疗的疗效，并与历史数据对比，以建立临界可切除的PDAC的治疗标准。招募了126位患者，其中70位（55.6%）被分至1组（系统治疗），56位（44.4%）被分至2组（系统治疗+序贯大分割放疗）。1组患者接受8个疗程的mFOLFIRINOX治疗，2组患者接受7个疗程的mFOLFIRINOX治疗，继以大分割放疗。新辅助治疗后，没有疾病进展的患者接受胰腺切除术，随后再接受4个疗程的术后FOLFOX6治疗。主要终点是18个月时的总生存率。两组的总生存率和无事件生存率在各组可评估的前30位患者中，1组有17位（57%）、2组有10位（33%）患者获得了R0切除，导致2组关闭，1组继续进行。1组和2组的18个月总生存率分别是66.7%和47.3%。1组和2组可评估患者的中位总生存期分别是29.8个月和17.1个月。综上，该随机临床试验发现，与mFOLFIRINOX治疗联合大分割放疗相比，在临界可切除的PDAC患者中，单独使用新辅助mFOLFIRINOX治疗更有利于良好的总生存预后。而究竟是选择mFOLFIRINOX单纯化疗方案，还是采用化疗联合SBRT的放疗，进行放化疗探索， PREOPANC II 研究似乎能带来一些启示。
