1、合村乡卫生院创建乙等卫生院评审汇报一、基本概况合村乡人口 10343 人距离县城 60，合村乡卫生院是一所集“基本医疗与公共卫生”于一体的综合性卫生院。它创建于 1956 年，几经变迁现医院于 20XX 年改扩建而成，占地面积 2172，几年来，我院先后获得“省规范化卫生院”“省级卫生先进单位”“杭州市健康单位”“桐庐县绿色医院”、“桐庐县群众满意医院”等荣誉，我院内外环境优美、整洁，科室布局相对合理，各项服务流程简明、便民。二、创建前期工作多次召开会议，制定实施方案，成立以院长为组长，以各科负责人为成员的领导小组，明确责任，落实到人。认真开展了自查自评，不断总结完善台账资料。三、自我评审自评
2、总分 802.5，其中设施设备得 25 分，科室设置 44分，人员配备得 28 分，基本医疗得 247 分，公共卫生得294 分，机构管理得 164.5 分.四、前置条件八项指标符合评审要求1、工作人员遵纪守法，近年来无使用非卫技人员上岗情况，在岗医务人员无违法行为发生，各岗人员均持有上岗证；2、安全执业，近两年本院未发生二级及以上医疗事故；3、历年来也无违规发布医疗广告、无伪造、篡改或销毁病历资料等行为的发生。4、近几年来未发生重大事件瞒报情况；5、能及时完成上级下达的各类指令性或公益性工作任务；6、本院无出租、承包内部科室等行为。五、设施设备、基础设施1、业务用房 1015.43，核定床位
3、 7 张，符合指标要求；2、医疗与预防保健区域分设，一楼为门诊区域，二楼为预防保健区域；3、基本设备齐全，主要有 DR，多普勒超声仪，半自动生化仪、血球分析仪、尿常规分析仪、心电图机、洗胃机等等；4、信息系统建设符合指标要求，门诊、收费、电子档案均使用 HIS 系统。、科室设置1、临床科室有内、外、儿、全科、中西医结合、康复科、急诊、留观室等2、医技科室有中西药房、检验、放射、B 超、心电图室、消毒供应室等3、公共卫生科有健教室、疾病控制、卫生协管、妇儿保健门诊、健康档案室、计划免疫门诊、卫生应急办公室等4、行政科室有院办、医务科、公共卫生科、财务科、后勤管理科等六、人员配备1、我院核定编制
4、17 人，在岗在编卫计人员 15 人，在编率 83.3%，符合指标要求；2、人员结构：全院职工总数 18 人，其中卫计人员 17人，卫技人员占比为 94%：3、学历结构，大专以上 13 人，占比为 76.5%；4、职称结构，中级 2 名，初级 15 人。七、基本医疗1、加强业务培训，急救演练，进一步提高诊疗水平；2、开展 24 小时的急诊、门诊服务。临床医生能较熟练掌握常见急诊的操作规程；能熟练完成各种常见病、多发病、慢性病的诊断、治疗及保健咨询等服务；3、中医氛围日益浓厚，现已开展中西医结合门诊、中医康复理疗等服务，平时注重中医保健知识的宣传，定期下村进行中医保健知识的宣教；4、设有中医康复
5、门诊，有兼职康复人员 1 人，配备基本的康复设备。日常能开展基本的康复服务。5、临床各项质控指标基本符合要求，小病进社区比例两年平均为 66%，门诊处方门诊病历书写合格率为 99%，门急诊均次费用两年相比下降 2%，抗生素处方比例为 36%，静脉点滴处方比例为 27%。6、能开展三大常规和简单生化项目，放射、超声、心电等辅助检查都能常规开展，其中心电已实现远程会诊。7、严格执行门诊护理各项规章制度和操作规程。设立院感办公室，落实专人 负责，按要求做好各项常规消毒工作，执行医疗废弃物规范化管理。8、能严格执行基本药物制度，所有药品实行统一采购，做到及时入库，定期盘点。几年来，无发生指定渠道外购药
6、的情况。9、建立了药品动态管理制度，成立药事委员会，定期开展处方点评。10、利用 LED 屏及时更新、随时公开药品价格信息。11、精、麻、毒、放等特殊药品存放、使用、管理均能严格按规范执行，做到账物相符。八、公共卫生、健康教育工作1、结合实际每年初制定计划，分层次、多形式的开展健康教育；2、目前我院有印刷类宣教资料 13 种、音像类 6 种，其中中医方面的有 4 种；3、开展健康教育的形式主要有知识讲座、黑板报、LED、门诊面对面等，辖区各站室均设有健康教育宣传栏；4、入村开展健康宣教活动平均每月一次，每年组织一次居民健康知晓率调查，13-14 年的居民健康知晓率平均为85.4%。、儿童保健工
7、作1、新生儿访视率为 100%；2、0-3 岁儿童标准系管率为 97.7%；3、高危儿管理率达 100%。、孕产妇保健工作1、早孕建册率为 100%2、5 次及以上产前检查率为 98%3、产后访视率为 100%4、高危孕产妇管理率为 100%、居民点子健康档案管理工作1、辖区居民健康档案规范建档率为 99%；2、健康档案合格率为 93%；3、电子健康档案使用率 75%。、老年人保健工作1、60 岁以上老年人健康管理率 100%；2、健康体检表完整率 95%。、高血压管理工作1、高血压患者管理率为 97.9%2、高血压规范管理率为 94.4%3、高血压管理人群血压控制率为 65.6%。、糖尿病管
8、理工作1、糖尿病患者管理率为 100%2、糖尿病患者规范管理率为 95.5%3、糖尿病管理人群血压控制率为 61.2%。、重症精神病管理1、重症精神疾病患者 44 人，管理率为 100%;2、重症精神病患者规范管理率为 80%；、计划免疫工作1、适龄儿童接种率为 94.2%；其中适龄儿童含麻疹疫苗两剂次接种率为 98.5%；2、入托、入学查验接种率为 96%；、传染病及突发公共卫生事件报告传染病及突发公共卫生事件相关制度、网络健全，无漏报瞒报情况。、卫生监督协查1、卫生监督协管各项制度建立、健全；2、能积极配合上级做好学校卫生、饮用水安全及非法行医督察等工作，相关信息报告及时。九、医院管理1、
9、业务管理辖区组建了三支由中心临床医生、护理人员组成的指导团队，分别对应 6 个行政村，定期为各村站室进行督查、指导；20XX 年起开始实行以各村责任医生与重点人群自愿签协议的签约式服务，目前签约率达建档人数的 17.5%;结合实际，建立了医生首诊负责制、疑难病例讨论制度、会诊制度、急救制度、查对制度、交接班制度等医院核心制度。有兼职放射医生 2 名，各项制度健全，建立专门档案，委托专业机构定期检测放射场所及个人计量检测；建立了于桐庐二院的协作机制。2、人员管理建立了按需设岗、中层竞聘上岗、能上能下的柔性用人机制；实施绩效工资制度，制定了以工作数量、质量为前提的、多劳多得的、适当拉开距离的分配机
10、制；根据实际，制定人才培训计划，积极参加各类培训、继续教育，全科医师、社区护士岗位培训率 100%；3、财务管理严格执行各项财务管理制度，遵循开源节流的原则，定期开展财务分析，没有弄虚作假的行为发生；固定资产管理规范，定期盘点核实资产，同时做好台账核对管理；一切财务收支活动均严格纳入财务科统一管理，无“小金库”、“账外账”情况存在；严格执行国家收费价格政策。4、医疗安全管理建立了医疗安全事件报告制度；医院纠纷、投诉流程清晰，落实专人负责；近两年未发生二级以下医疗安全责任事故。5、医德医风医务人员统一着装，佩戴胸牌上岗，举止文明礼貌；建立了医德医风管理档案，奖罚分明。6、院务管理签订院、科两级责任书，层层抓落实；实行定期院务公开；7、群众满意度13-14 年卫生局委托第三方测评,群众综合满意度为89.7%；十、存在不足之处1、核定床位 7 张，实际开展只有 3 张；2、共卫生人员数量未能达到指标要求；3、医务人员急诊抢救能力有待进一步加强；4、中医服务能力不够，未能满足群众需求，尤其康复服务开展能力较弱；5、抗生素使用率仍然高于指标要求；6、尚未能提供常见病、多发病、慢性病的住院治疗；7、健康教育方式、内容针对性不强使辖区居民健康知晓率难以达到满意效果；8、医院管理精细化不够；9、群众综合满意率尚未达到 90%以上；二一四年六月
