1、心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案为落实国家心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作，确保项目工作顺利实施，根据国家心血管病中心下发的2020年度心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案及管理方案要求，结合我县实际，制定本实施方案。一、项目目标（一）完成县心血管病高危人群的早期筛查与综合干预工作，建立心血管病流行趋势监测网络，掌握我县心血管病高危人群流行状况及变化趋势，为制定全县心血管病防控政策措施提供科学依据。（二）研究心血管病高危人群筛查和综合干预适宜技术，建立并完善心血管病人群防治工作的综合防控体系，提高防治水平，有效降低心血管病的发病率、复发率、致残率和死亡率，降低
2、社会和家庭心血管病的总体负担。二、项目范围和内容（一）项目范围。在*共7个乡（镇）开展项目工作。其中*为既往项目点，*为2020年度新增项目点。（二）工作任务。1.初（复）筛调查：长山头农场项目点初筛任务数为600人，既往项目点石空镇、宁安镇、鸣沙镇复筛任务数各200人。2.高危对象调查和干预：初（复）筛项目点任务数共250人。3.高危对象短期随访管理：初（复）筛项目点任务数共250人。4.高危对象长期随访管理：石空镇、大战场镇、宁安镇、鸣沙镇、余丁乡项目点每个项目点任务数为500人，舟塔乡项目点任务数为250人，全县共2750人。（三）工作内容。1.初筛调查。（1）初筛对象确定：年龄在35-
3、75岁之间的居民（1945年1月1日至1985年12月31日之间出生），根据人群年龄结构进行选择。筛查对象为项目点的常住居民，即筛查前12个月内在项目点居住6个月以上的居民。自愿参加并签署知情同意书。（2）初筛主要内容：对象判别、知情同意、信息登记，血压、身高、体重、腰围测量，空腹指尖血快速血糖和血脂检测以及初步询问心血管健康状况。（3）组织实施：以乡（镇）为单位进行。疾控中心负责项目工作的筹备；长山头农场医院组织村医按照1:3比例登记建立辖区内的初筛对象花名册，并组织初筛对象在乡镇卫生院集中开展筛查工作；疾控中心抽调相关专业技术人员对现场筛查工作进行指导和督导。2.复筛调查。为了解完整社区人
4、群的危险因素变化，促进干预效果评价，2020 年度对既往曾参加筛查但不符合心血管病高危对象标准的居民进行再次筛查。为兼顾样本代表性及现场运行可行性，采用随机整群抽样的方式确定承担单位，从而确定复筛居民名单。针对入选的复筛调查对象，通过与初筛同样的方法，询问心血管健康状况、体格检查、实验室检查等，了解筛查对象心血管病相关危险因素变化情况，评估心血管病风险。复筛对象入选标准：项目复筛对象应同时符合以下三个入选标准。1) 距首次筛查 3 年及以上；2) 首次筛查被判定为非高危对象，且入选健康对照组；3) 自愿参加且签署知情同意书。复筛调查内容：国家项目办下发复筛名单，根据抽样复筛名单进行动员，筛查现
5、场根据筛查对象的身份证信息确认符合复筛入选标准。签署知情同意后，进入正式复筛流程，包括信息登记、血压测量、身高、体重、腰围测量以及空腹指尖血快速血糖和血脂检测。然后通过初步询问心血管健康状况，收集心血管病风险评估所要求的危险因素，系统将根据复筛采集信息再次判断是否为心血管病高危对象。判定条件同初筛调查。被判定为心血管病高危后，参照高危对象干预及随访管理。3.高危对象筛查。（1）高危对象确定：以下三类标准符合其中一类即可判断为高危对象:疾病史(符合以下四条中的一条即可)。心肌梗死病史;接受经皮冠状动脉介入治疗；接受冠状动脉搭桥手术；脑卒中(缺血型脑卒中或出血型脑卒中)病史;血压、血脂(符合以下三
6、条中的一条即可)。收缩压160 mmHg或舒张压100 mmHg；低密度脂蛋白胆固醇160mg/dL（4.14mmo1/L）；高密度脂蛋白胆固醇30 mg/dL(0.78mmo1/L)；心血管病危险因素。根据2008年世界卫生组织发布的心血管风险评估和管理指南中的风险评估预测图对全部筛查对象进行心血管病风险评估。如果筛查对象十年心血管病患病风险20%，则判定为高危对象。评估基于以下指标:年龄；性别；收缩压(测量两次，取其平均值，单位:mmHg )；目前是否吸烟(所有吸烟者或在评估前一年内戒烟者都视为吸烟者)；有无糖尿病(既往诊断糖尿病、服用降血糖药物或注射胰岛素者)；血总胆固醇（单位:mmol
7、/L ）。初（复）筛检查结果录入和心血管病健康状况初步调查全部完成后，系统将自动根据上述高危对象标准判断筛查对象是否为心血管病高危对象。高危对象确定后，发放体检报告和健康手册，说明需要进行更详细的筛查项目，直接开展调查或预约调查时间。（2）调查内容：对全部高危对象的心血管健康状况进行详细询问，包括吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等生活方式，疾病史、家族史、女性月经史以及生活质量评估等。（3）检查项目：十二导联心电图检查、心脏超声和颈动脉超声检查。（4）组织实施：县任众康医院组织专家负责心脏超声和颈动脉超声检查。4.高危对象干预。各项目点医院组织心内科专家负责高危对象咨询和干预工作。在正式开始干预
8、前，由工作人员负责对高危对象所持有的高危检查项目检查表进行核查，以确认是否所有体检项目和心血管健康状况详细调查均已完成，全部检查项目完成后，引导高危对象接受心内科专家的指导干预，并在干预完成后进行数据采集平台信息录入。干预措施：结合高危对象个体危险因素暴露情况以及疾病情况，对高危对象进行有针对性的个性化综合干预，实施持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务。5.高危对象随访管理。（1）短期随访管理。高危对象调查及干预完成后3个月，对全部高危对象进行一次短期随访。由长山头农场医院及三家复筛项目点开展对高危对象的随访服务，并指定一名临床专家负责对高危对象提供针对性的干预建议，进一步改进心血
9、管病防治措施，持续实施规范化干预管理。体格检查和实验室检查：血压、体重测量，指尖血快速血糖和血脂检测、临床终点事件收集（收集过去3个月内住院或死亡病例的病案首页、死亡证明等临床终点事件信息文件）。心血管健康状况评估：高危对象存活状态、随访期间患病及住院情况、用药情况、行为生活方式改变情况等。同时，再次向高危对象提供针对性的干预建议，进一步改进心血管病防治措施，持续实施规范化干预管理。（2）长期随访管理。全部高危对象将纳入项目的长期随访管理，每年对全部高危对象进行随访，为保证超声检查结果具有可比性，超声检查项目应在同一家项目承担单位完成。长期随访旨在了解高危对象的发病、预后以及心血管病危险因素控
10、制情况等，为进一步评估心血管病高危人群筛查及干预适宜技术提供数据支持。为优化资源配置，关注重点人群，提高干预管理质量，2020 年度将调整随访频率和方式，将高危对象根据发病风险分层进行随访管理。分为极高危对象、中高危对象和特殊对象三类。极高危对象每年一次面访，中高危对象电访、面访逐年穿插，特殊对象每年一次电话随访。项目工作人员提前从国家项目办获得随访名单，根据随访名单中推荐的随访方式进行随访。高危对象分层定义如下：极高危对象：筛查当年因心血管病疾病史或世界卫生组织十年心血管病患病风险评分20%（图 1）被判定的高危对象。中高危对象：筛查当年因高血压或血脂异常被判定的高危对象。特殊对象：根据筛查
11、对象家庭成员存在心血管病疾病史、治疗史、罕见家族遗传病特殊体征或长寿等情况判定的特殊对象。长期随访具体内容包括：1) 体格检查：血压、身高、体重、腰围；2) 颈动脉超声；3) 心电图；4) 实验室检查：包括尿常规和血生化检查；5) 心血管健康状况随访调查和干预：调查死亡和心血管病等发病情况，心血管病二级预防用药情况，吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等，并向高危对象提供针对性的干预指导；6) 临床结局事件的支持性文件收集：收集过去一年内住院及死亡病例的临床结局事件的支持性文件。6.信息采集和管理。参与项目工作人员在筛查当天将体格检查、实验室检查、调查问卷等数据录入至数据采集系统。县项目办（县疾控中
12、心）负责数据质量控制和审核，发现异常情况及时与项目承担单位和上级部门联系解决。所有项目数据均存储于国家服务器中。三、项目组织实施（一）县卫生健康局。负责成立县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目领导小组和技术指导组；负责项目的组织领导、协调管理、项目启动和项目实施情况督查；制定项目工作实施方案，确定各项任务具体承担单位。（二）县疾病预防控制中心。设立项目管理办公室，主要负责项目工作技术方案、督导考核办法、资金使用管理办法等的制定；组织项目培训和质量控制；现场组织协调及相关工作资料的发放、收集及整理；完成项目总体报告。（三）县任众康医院。任众康医院为项目技术支持医院，主要负责项目运行期间血生化
13、检查、心脏超声和颈动脉超声检查。（四）项目承担单位。石空镇、大战场镇、宁安镇、鸣沙镇、余丁乡、舟塔乡卫生院组织做好辖区内高危对象的长期随访等工作。长山头农场医院及三家复筛单位组织开展人群初（复）筛登记、高危对象调查以及短期随访管理等相关工作，并能严格按照项目方案要求保质保量、按时完成项目任务。辖区村卫生室主要做好前期筛查人群的花名册填报，筛查期间的动员、组织和宣传，后期随访管理的组织配合等工作。四、工作进展安排2020年11月，制定项目实施方案，完成项目启动和培训工作；2020年12月-1月，完成调查前期准备、宣传发动、初（复）筛登记和高危对象调查；2020年1月-202a年3月，完成高危人群
14、长期随访；202a年4月-5月，开展高危人群短期随访；202a年6月底前，完成项目工作总结，上报区项目办。五、项目资金使用县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目经费在县卫生健康局监管下由县疾控中心根据国家心血管病中心规定及要求统筹使用，县疾控中心按照国家心血管病中心项目技术方案和质量控制方案等相关文件要求统一负责物资和试剂耗材采购、印刷等工作。资金主要用于：心血管病高危人群初筛调查、高危对象调查、干预随访、试剂设备耗材采购、督导培训及宣传等工作。各项目承担机构要合理安排和使用专项资金，专款专用，不得超范围支出。对违反规定，虚报、冒领、挤占、挪用项目资金的单位和个人，按照有关规定处理。六、质量
15、控制（一）严格按照国家项目技术方案开展人员培训，培训考核合格后方可开展工作。各环节工作人员应当具备相应的工作资质和工作经验。（二）项目办设立质控员，保证项目完成的质量。筛查完成后需经质控员确认所有筛查信息完整无误后方可结束筛查。（三）项目收集的信息需经项目管理办公室和技术支持医院审核后方可上报。（四）在项目运行期间适时对七家乡镇卫生院现场工作进行指导，及时发现和解决工作中的问题。七、监督与评估（一）项目监督管理。县卫健局定期组织对项目的组织、进度、实施过程、效果和经费使用情况进行督导和考核，协调解决项目过程中的问题，监督及评估筛查任务完成、高危对象检出、随访及经费使用等情况。（二）项目绩效考核。项目年度结束后，各项目承担单位要将本年度项目执行情况，包括项目成效、存在问题和资金使用等情况形成总结报告上报项目办，由项目办进行汇总分析，并形成项目整体工作总结报告，上报县卫健局和上级项目办。
