金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人 联系方式建设项目设计单位 设计单位资质证书编号安全预评价单位 评价单位资质证书编号预评价报告备案机关预评价报告备案号 建设项目生产能力项目总投资预算 其中：安全设施投资预算建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设单位：（盖章）年 月 日
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