1、（公路建设项目名称） 施工许可申请书公路施工许可申请书第 1 页 共 4 页 编号：申请人（项目法人）名称申请人（项目法人）地址及邮政编码姓 名 姓 名电 话 电 话手 机 手 机传 真 传 真法定代表人姓名及联系方 式E-mail委托代理人姓名及联系方 式E-mail申请材料目 录申请日期 年 月 日 法定代表人（委托代理人） 签字或盖章注：1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供；2、法人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。公路施工许可申请书第 2 页 共 4 页项目名称：路线起讫点：项目基本情况建设规模及主要技术指标：工可报告批准机关：文号
2、： 日期：项目申请报告核准机关：文号： 日期：初步设计批准机关：文号： 日期：施工图设计批准机关：文号： 日期：建设依据批准总概算： 万元其中部、省投资： 万元土地征用办理情 况建设用地批准机关：文号： 日期：交通主管部门对建设资金的审 计 意 见（章）年 月 日公路施工许可申请书第 3 页 共 4 页项目法人名称（章）： 法定代表人：项目法人基本情况委托的项目建设管理单位（如有）：质量监督单位：设计单位： 资质等级：申请开工日期： 计划竣工日期： 计划工期 个月该项目施工许可实施机关的下一级地方人民政府交通主管部门初审意见（如有）：签字： （章） 年 月 日该项目施工许可实施机关审批意见：（章） 年 月 日公路施工许可申请书第 4 页 共 4 页施 工 单 位 监 理 单 位合同段里程桩号 单位名称资质等级合同价（万元）承建内容单位名称资质等级合同价（万元）监理人员数量
