1、血液透析室质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。30查制度及其落实情况。无制度不得分，执行不到位扣2分。已达标血透室2发现感染病例、新发的乙肝、丙肝或其他传染病应及时填卡、报告相关部门。查记录已达标血透室3血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。标识清楚，辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括普通病人透析治疗区（间）、隔离透析治疗区（间）、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当
2、设置复用间。5现场查看布局和分区。一处布局不合理扣1分。已达标血透室4定期开展环境卫生学监测。透析治疗区（间）应当达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境。查记录已达标血透室5患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。查看或询问已达标血透室6医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。复用透析器的清洗消毒人员工作时应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。现场查看已达标血透室7对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的检查，每半年复查1次。查病历和透析记录。发现一例做不到扣1分。已达标血透室8隔离透析治疗区（间）治疗用品和工作人员相对固定。乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病
3、患者应在各自隔离透析治疗区（间）进行专机血液透析。HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。急诊病人应专机透析。现场查看或询问已达标血透室9每次透析结束后，应当对透析机等设备设施表面进行擦拭消毒。工作人员清洗、消毒操作规范，记录详实。现场提问查看登记本做不到不得分已达标血透室10每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒。现场查看或询问已达标血透室11每天应对水处理设备进行维护与保养，并记录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度。查记录已达标血透室12透析用水细菌培养应每月1次，要求细菌数200cfu/ml；采样
4、部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1次。现场查看透析液和透析用水的监测报告、整改措施，登记本记录详实。未按照要求监测不得分；监测结果未追溯原因、无改进措施、未复检各扣0.3分，可以倒扣分已达标血透室13内毒素检测至少每3个月1次，内毒素2EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1次。查记录已达标血透室14执行透析器复用规定l 一次性空心纤维透析器不得重复使用.l 复用的透析器和滤器的使用必须执行血液透析器复用操作规范的规定。l 复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。l 复用透析器或滤器只能同一患者使用。l 使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5 次，高通量透析器复用次数不得超过10次。使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超过20次。l 透析器管路不能复用。l 乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通过血液传播的传染病患者不能复用。查看相关资料现场查看并询问相关人员一项不合规定扣10分。已达标血透室
