1、新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者可出现多脏器损害等危重病情。【疫苗简介】本次接种所使用的新型冠状病毒灭活疫苗有北京科兴中维生物技术有限公司联合北京科兴生物制品有限公司研发的灭活疫苗、国药集团中生北京所联合中国疾病预防控制中心研发的灭活疫苗、国药集团中生武汉所联合中科院武汉生物病毒研究所研发的灭活疫苗，三个品种中的一种。目前，三家公司所生产新冠病毒灭活疫苗正在进行期临床试验
2、，尚未上市。根据当前新冠病毒肺炎防控需要，根据中华人民共和国疫苗管理法的有关规定，本疫苗可用于紧急使用。【接种对象】接种当日年龄在1859岁之间的成人。【接种剂量、部位、途径】每剂0.5ml，上臂外侧三角肌，肌内注射。【免疫程序】共接种2剂，间隔24周；具体见疫苗说明书。【疑似预防接种异常反应】1常见疑似预防接种异常反应：注射部位出现疼痛、触痛、红肿、瘙痒，一过性发热等，一般不需要特殊处理，必要时可对症治疗。2罕见疑似预防接种异常反应：一过性感冒症状和全身不适，接种部位硬结，重度发热等。3极罕见疑似预防接种异常反应：无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。【接种禁忌】由于已开展的临床
3、试验数据有限，以下人群不在本次接种范围。请明确是否存在以下情况：1年龄18岁或60岁。是口否口2孕妇。是口否口3既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）或已知对本疫苗成分过敏者。是口否口4惊厥、癫痫、脑病、精神疾病病史或家族史。是口否口5发热，急性疾病和慢性疾病的急性发作期。是口否口6严重慢性疾病。是口否口【注意事项】1.过敏体质者慎用。2.患有出血性血小板减少性紫癜、出血性疾病患者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血。3.注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月接种本疫苗。4.注射后出现任何神经系统反应者，禁止再次使用。5.因疫苗特性或受种者个体差
4、异等因素，接种本疫苗的保护效果都不能达到100%,接种后依然要做好个人防护。6.接种疫苗后，请在留观区留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生。7.本次系自愿接种。接种后如果发生预防接种异常反应，将按照国家相关规定进行补偿。请认真阅读以上内容，理解并同意接种的疫苗是（ ）1北京科兴中维生物技术有限公司联合北京科兴生物制品有限公司研发的灭活疫苗。2国药集团中生北京所联合中国疾病预防控制中心研发的灭活疫苗。3国药集团中生武汉所联合中科院武汉生物病毒研究所研发的灭活疫苗。请签字确认！受种者身份证号码：_ 受种者签字：_ 日期：_年_月_日预检医生签字：_ 日期：_年_月_日接种单位名称：_
5、联系电话：_附件2自愿接种新冠病毒疫苗预约登记表行业主管部门（盖章） ： 填表人： 联系电话：注：本人签名即为已阅读新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书，知情同意，自愿接种。序号姓 名性别出生日期身份证号工作单位（规范全称）单位驻地（镇街园区）人群分类手机号码本人签名12345678910人群分类： 1.国际和国内交通运输从业人员，因公、因私出国或到国内疫情中高风险地区工作、学习人员，援疆援藏援青干部人才；2.医疗卫生人员，政府机关、公安、特勤、监所、武警、消防、社区工作者、集中隔离场所工作人员，基本生活物资供应保障从业人员（食品及日常用品、水、电、暖、煤、气相关人员），城市服务人员（交通、物流、养老、环卫、殡葬、通讯相关工作人员），养老、社会福利、精神卫生相关工作人员；3.疫点划定范围内，经科学研判，需要接种的高风险人群。 附件3自愿接种新冠病毒疫苗人数统计表主管部门（盖章）： 填报人： 联系方式：主管部门单位名称单位人数自愿接种人数联系人联系电话
