1、北大医院儿科诊疗知情同意书1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书北京大学人民医院抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议该患儿患有 ，拟进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我如下进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解在治疗过程中，可能发生的风险：（1）
2、寒战、发热、心跳加速、呕吐、呼吸困难、过敏性休克等全身性反应；（2） 输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的局部反应；（3） 血清病（发热、瘙痒、皮疹伴有关节痛，肾脏损伤等）；（4） 白细胞、血小板下降，导致严重的出血和感染，危及生命；（5） 因免疫过度抑制发生罕见恶性病（特别是淋巴细胞增生症）；（6） 该药物价格昂贵，使用后可能无效，晚期也可能出现夜间阵发性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性髓性白血病等克隆性疾病；（7） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_ _。特殊风险或主要高危因素我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险：
3、 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告
4、知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2、早产儿病情与治疗知情同意书北京大学人民医院早产儿病情与治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议该患儿为早产儿，目前还合并 ，于 年 月 日 时 分 入住我科。正在我病房进行抢救，目前病情为： 危 重 一般 （在相应情况前划“”）。 我们将尽全力救治患儿，由于早产儿各脏器发育尚不完善，在诊治过程中可能会出现各个系统的病理变化，我们将进行密切监测，及时发现病情变化，积极救治。在住院期间，我们可能对患儿做的相应检查有：腰穿；胸穿
5、；骨穿；侧脑室穿刺术；CT检查；脑干测听检查；超声心动检查等。救治患儿时，必要时可能需要应用：呼吸支持；机械通气；经外周静脉至中心静脉置管术；输血及血制品（包括白蛋白，丙种球蛋白，血浆等）；特殊用药如钙剂等；胸腔闭式引流术；侧脑室及硬膜下引流术；高级抗生素；静脉营养支持等治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我如下早产儿可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
6、性休克，甚至危及生命。3.我理解在监测、治疗过程中，可能发生的风险和医生的对策：1) 体温调节功能不完善，患有硬肿症，可能出现肺出血，危及生命，采取暖箱保温措施；2) 呼吸系统发育不完善，患有呼吸暂停，呼吸窘迫综合征，肺出血，支气管肺发育不良。可能出现呼吸衰竭，呼吸机依赖，氧依赖，肺功能异常，危及生命。需采用呼吸机辅助通气；3) 循环系统发育不完善，患有心功能不全，循环衰竭，持续胎儿循环，动脉导管未闭。可能出现心力衰竭，必要时可能需进行外科手术。采取强心，呼吸机辅助通气。4) 消化系统发育不完善，出现溢乳，呕吐，呛奶，腹泻，可能患有出血性坏死性小肠结肠炎，肠坏死，肠穿孔。采取部分或全胃肠外营养
7、，必要时可能需进行外科手术5) 神经系统发育不完善，患脑室周围白质软化，脑室及周围出血，脑室扩大。可能出现脑瘫，智力低下。需保静，止血，营养脑细胞治疗，必要时可能需进行外科手术。6) 肝脏功能发育不完善，出现黄疸重，消退延迟，可能导致高胆红素血症，胆红素脑病，智力低下。需进行光疗，白蛋白输注，换血疗法。7) 肾脏及代谢功能发育不完善，出现酸碱失衡，电解质紊乱，并可能危及生命，需进行治疗保持内环境稳定。8) 免疫系统发育不完善，可能并发各种感染，发生菌群失调，继发真菌感染。需使用抗生素，进行丙种球蛋白输注。9) 皮肤、血管发育不完善，出现静脉输注液体外渗，局部皮肤、组织坏死，感染。需进行深静脉穿
8、刺置管。10) 视网膜发育不完善，发生晶体后纤维增生等，出现视力降低，失明。需定期检查，必要时手术。特殊风险或主要高危因素我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
