1、医院病例讨论制度实施细则病例讨论制度是医疗核心制度之一，是医院提高医疗质量和确保医疗安全的重要抓手，为推进我院的病例讨论规范化、程序化、制度化，根据病历书写规范等有关规定，结合我院实际，制定病例讨论制度实施细则。具体如下：一、讨论内容及要求（一）疑难病例讨论1、疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任，由科主任组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。3、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。4、疑难病例分紧急情况与非紧急情
2、况，对紧急的疑难重症病例讨论，按规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。 5、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。6、疑难病例讨论程序：科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级医师主持，由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，并针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。会议结束时由主持人做总结。7、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做
3、那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。8、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医教科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医教科，由医教科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。9、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。（二）手术前、后讨论1、凡重大、复杂、疑难的、新开展的的非急症手术，均需进行术前讨论。需进行术前讨论的手术为：各专业的甲类手术；各专业新开展的乙类手术；各种原因导致毁容或致残的手术；各种诊断不明的探查
4、手术。2、讨论的内容包括：确定诊断、手术指征、术前准备情况、手术方案、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中或术后可能发生的问题及其对策，以及手术风险和效果的评估。讨论时的发言要记录在术前讨论本内，并将各项内容整理成以综述的形式入病历存档。3、术前讨论一般由科主任主持，或由科主任委托的具有副主任医师任职资格（或该专业的责任医师）的医师主持。4、凡需经术前讨论并通过论证的手术必须由主持人签名，主持人对讨论的结论负责。5、其他的非急症乙类手术在责任小组内由责任医师主持讨论，格式相同，但内容可适度简明扼要。6、对术前、术后诊断不符，或术中出现意外的病例及时组织术后讨论，及时总结经验，提高临床技术水
5、平。（三）死亡病例讨论1、凡死亡病例，一般应在患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见。尸检病例，待发出病理报告后进行。2、参加人员：一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。3、讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。4、讨论程序：经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析其它
6、医师发表对死亡病例的分析意见主持人对讨论意见进行总结。5、讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，经主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签字或方可出科归档。二、考核内容及措施1、各科室要针对本科室实际制订各项讨论制度。无讨论制度的，扣科室年度管理分1分。2、讨论要及时。讨论不及时的，发现一例次扣当事人（管床主治医生及科主任）50元，同时扣科室管理分0.5分。虽有讨论记录，但超过3天无主持人审签的即视为未组织讨论，发现一例次扣主持人50元，同时扣科室管理分0.5分。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求。讨论内容过简或流于形式的，发现一例扣当事人20元。4、应讨论而无讨论记录的，视为丙级病历，发现一例扣当事人200元，同时扣科室及科主任医疗质量管理分每例1分。
