1、医院医疗管理制度医教科工作制度1、负责全院医疗和医务行政工作的组织管理工作。2、组织全院各专业科室正常进行医疗业务工作，协调各科室间工作关系，完善医疗服务。3、每月召开一次临床医技科室主任联席会，分析总结本月全院医疗工作情况，制定措施。3、接待来访人员，来访内容及处理意见应有记录。4、凡院内重大抢救，医疗事故的调查，讨论处理，较大医疗纠纷，临时性院外医疗任务，上级布置的有关医疗，预防工作应向院领导汇报。5、根据上级要求和院长的指示定期拟订全院医疗工作计划，具体组织实施全院的医疗、教学、科研及预防工作。6、加强对实习医生及进修生的管理，以保障医疗教学工作有序进行，不提高继续教育的质量和水平。预防
2、保健科工作制度1、积极开展、督促、检查、指导本院的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识。2、指导担任本院的多发病、传染病的预防工作。做好传染病管理及疫情报告、登记和统计工作。同时负责督促和检查门诊日志，防止传染病漏报和迟报，各种报表要及时准确。3、指导本院相关科室开展妇幼保健、计划生育及计划免疫工作。4、负责本院职工的体检、保健工作。医疗护理质量控制管理制度一、医疗质量控制管理 （一）医疗质量管理组织1实行院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科室设立医疗质控小组，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 2医教科（院质控办）负责组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评
3、价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 （二）依法执业 1严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。2各岗位的专业技术人员必须具有相应的执业资格，未取得执业资格的专业技术人员不得单独从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。违反以上两条，处罚当事科室200元次。造成医患纠纷的，损失由当事科室承担。 （三）全程医疗质量管理 1认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括院内外会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历
4、书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。各项制度的执行情况均应有相应记录，违者视情节轻重，扣罚科室50200元。2、严格按照卫生部、国家中医药管理局颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范进行病历书写，特别应重视病历的内涵质量。 （1）入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录及首次病程记录，原则上由获得执业医师资格者书写。未取得执业医师资格者书写的上述记录，必须有具备执业医师资格的上级医师审改签名。实习医生学习书写的上述各种记录不能归入病历。违反本条，扣罚当事人50 元/份。 （2）入院记录等住院志须在24小时内完成，首次病程记录须在8小时内完成
5、。其他各种记录的书写时限也必须按中医、中西医结合病历书写基本规范的要求执行。违反本条，扣罚当事人50 元/份。3、住院病历质量按我院下发的住院病案检查评分表进行检查评分： （1）归档病历由医院病历检查小组每月检查评比一次，同时院质控办（医教科）每月在病案室随时抽查；对运行病历，医教科（或由医教科组织相关人员）每周到各科进行抽查。 （2）病历得分达90分以上（含90分）者，为甲级病历，达95分以上（含95分）为优秀病历，前三名每份奖 100 元,其余每份奖 50 元；89分至76分为乙级病历，每低于90分1分扣罚10 元，以此类推；75分以下（含75分）为丙级病历，每份扣罚200元。 （3）病历
6、存在以下重大缺陷之一者，直接判定为乙级病历，每份扣罚50元，但若按打分扣罚超过50元的，则以打分为准。 首页医疗信息未填写、签名不全。 首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。 危重患者缺病危、病重医嘱及通知书。 缺上级医师查房记录或未按时书写上级医师查房记录；上级医师超过3天以上未审改签名。 缺三大常规报告单。 占位性疾病经手术治疗者缺病理检查报告单。 非关键处涂改3处以上（用84液涂改、刀刮、剪贴、涂黑等致原字迹不能辨认）。 摹仿他人或代替他人签名。 （4）病历存在以下重大缺陷之一者，直接判定为丙级病历，每份扣罚200元。实习生代写入院记录或转科记录。缺入院记录、转科记录、
7、首次病程记录、出院记录或死亡记录。缺整页病历致病历不完整。缺手术同意书或有创检查、治疗的同意书，或缺麻醉同意书。缺手术记录。缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单。抢救病例缺抢救记录。中等以上手术以及疑难、高龄、危重、新技术或探查性手术缺术前讨论记录。病历关键处涂改1处以上（用84液涂改、刀刮、剪贴、涂黑等致原字迹不能辨认）。存在判定乙级病历标准中的三项以上缺陷者。 （5）不合格病历被扣罚的，相关科室科主任、质控员、上级医师要承担连带责任，承担扣罚金额的比例由各科自行掌握。 （6）病历不合格者受处罚后须在院质控办规定的时间内及时纠正、补充、完善。拖延修订者，加倍扣罚，直至纠正错误、完善病历为
8、止。 （7）连续出现两份丙级病历者，除按前述扣罚外，并作待岗一个月处理，当年年终考核定为不合格，同时取消当年晋升职称的资格。4、门诊病历质量按我院下发的门诊病历检查评分标准进行检查评分，满分为30分，得分达22.5分以上为合格。不合格门诊病历，扣罚当事医生每份20元。 5、切实执行首诊负责制，不准推诿病人，对不属自己专业范围的病人也不准包办诊治，须有专人陪送至所属专科诊治，并作好详细转诊登记。违者每次扣罚 20 元。6、医院积极倡导创新精神，鼓励业务人员学习和运用新技术，但新开展的医疗技术必须报请医教科组织专家进行安全、质量、疗效、费用等评估。经批准后开展的新技术，获得成功，产生明显社会与经济
9、效益的，参照医院奖惩制度予以相应奖励；未获得成功的，医院鼓励积极总结经验，克难制胜，对出现的负面问题，由医院协调解决。未经批准擅自开展的新技术，若发生不良后果，由责任科室和责任人承担。7、医院定期开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训和考核，提高业务人员“三基”水平，考核不合格者，每次扣罚50元；拒不参加考核者，每次扣罚100元。8、各科急救设备、药品处于备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急救知识和技能。经检查考核不符要求的，每次扣罚当事人50元。9、加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。违者每次扣罚科室50元
10、。10、规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物临床应用指导原则、指南，违者每次扣罚50元。11、贯彻落实处方管理办法，不合格处方，每张扣罚当事人10元。12、手术科室医师应按手术通知单通知时间及时到岗，如手术室和临床科室因不及时操作，造成手术延迟者，每次扣罚责任人50 元。13、麻醉医师应在接手术通知单后，提前一天到病区了解病情并参加必要的术前讨论（急诊手术应在接通知单后及时到病区），确定麻醉方案，同时手术室护理人员要提前作好器械、物品准备。因不了解病情或物资准备不充分，导致延误手术时间，影响麻醉效果及手术顺利进行者，每次扣罚50 元。14、严禁携带手机进入手术室手术操
11、作间，若在手术操作间接打手机，每次扣罚50 元。严禁在对患者进行治疗操作（包括门诊清创、手术、换药、穿刺、输液、打针等）时接打手机，违者每次扣罚 50 元。15、各种化验、检查申请单须项目填写齐全，违者每张扣罚当事人5元。16、各种辅助检查报告应认真、负责、实事求是、及时出具，并有具备执医资格的人员签字，违者每张扣罚当事人10元；报告要及时下送各临床科室，保证临床诊疗工作的需要，下送报告不及时，送错科室或填报内容字迹不清难以辨认、丢失报告单的，每张报告单扣当事人 10 元。丢失标本、送检申请单，延误诊治的，视情节轻重，扣当事人2050元。17、医技科室对新入院病人的送检项目，应随送随检，及时出
12、据报告单，且不能加价收费。对疑难病例，要组织科内讨论。对有疑问的检查结果要及时与临床科室联系。定期进行质量分析，找出问题，总结经验教训，提高报告准确率。18、药剂部门工作流程合理，管理规范，为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。药房工作人员熟练掌握药品情况，杜绝发错药物，违者每次扣罚50元，产生不良后果的，由当事人承担责任。19、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。杜绝违规事件发生，丢失、错发上述药品，扣罚责任人200元。20、认真落实医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等有关法律和规范。严格掌握
13、输血适应症，科学合理用血，严格执行输血申请、登记、报批、检验、核对、输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理等制度。违者每次扣罚当事人20元二、护理质量控制管理1、严格执行国务院颁布的护士条例，未获执业资格、未经注册者，不得从事护理工作。2、各临床科室应执行直接医嘱制度，保持医嘱联系本。3、护理工作中严格执行“三查七对”制度，杜绝差错事故的发生，一旦出现应按有关规定对现场实物暂时封存保留，以备检验，并及时上报护理部。对隐瞒不报的护士长罚款20元，并全院通报批评，责任人罚款50元。如导致医疗纠纷，按医院相关规定执行。4、各班护士切实履行岗位职责，严禁晚夜班护士睡觉，一经发现罚款20元，并全院
14、通报批评，情节严重者作待岗处理。5、加强各种器械、药品的管理使用，各护理单元药品应做到“四定”，即定点、定人、定位、定量保管，标签醒目，防止药品变质，过期药品不得使用，违者发生意外追究当事者责任，视情节轻重给予罚款2050元。6、对危重病人、重大手术后及特殊病人，加强皮肤护理，防止压疮发生。一旦发生压疮应详细登记，分析原因，及时上报护理部，根据具体情况进行处理。7、危重患者护理记录系指护士根据医嘱、病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。该记录应按“危重患者护理记录要求”书写并归入患者病历，放置于医生病程记录后，以时间先后排序。违者按特别护理记录单扣分标准扣分。8、一般患者护理记录，系指护
15、士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。该记录应按一般患者护理记录要求书写，并归入患者病历，放置在医生病程记录后，以时间顺序排列，缺项、错填、涂改每处扣0.2分。9、手术护理记录用于巡回护士及时记录手术中所有器械、敷料的清点、核对及护理情况，术毕巡回护士、洗手护士应共同签名方能有效。手术护理记录一式两份，一份进入患者病历，置于麻醉记录单后一同送回病房；一份手术室自存。填写缺项、错误、涂改、未签名等，每项扣0.2分。10、严格执行手术室一般规则，保证手术顺利进行，防止差错事故发生。 （1）防止接错病人。（2）接送过程中防止摔伤或碰伤病人，巡回护士在摆手术体位时，必须核对病变部位与手
16、术何侧，防止手术部位错误。（3）使用任何药物时，要做好三查七对，2人以上查对。急救时执行口头医嘱用药，要复诵一遍，并作记录。用过的安瓿、药液，应保留在固定位置，以备校对。违反本条款发生不良后果的，给予罚款2050元。（4）使用电频刀时，电极板应平直不弯，用盐水湿布包好，放置于病人肌肉丰满处，电极板与皮肤之间勿留空隙，防止电灼伤。一旦发生灼伤追究当事者责任。11、手术室必须严格执行消毒隔离制度、参观手术制度、特殊手术及感染手术制度、一次性物品管理制度，违者追究当事人责任并罚款2050元。12、做好手术室限制区、半限制区、非限制区的划分及管理工作，物品摆放有序，严禁堆放杂物，否则对护士长罚款20元
17、。13、加强手术室无菌包的准备、消毒、复消等管理工作。如发现无菌包器械、物品有污渍、锈渍及杂物、杂质，追究科室及责任人的责任，并罚款各20元。14、做好贵重物品及手术器械的养护、分类、补充、报损、保管、登记工作，认真执行有关腔镜管理制度等。因管理不善，造成损坏的，追究护士长及直接责任人的责任并罚款2050元；野蛮使用导致仪器毁损的，按有关规定赔偿器械损失总额的30%。15、专人负责术后的病理标本采集、登记及送检工作，如损失标本，每份罚款50元。16、消毒供应室人员在进行各种操作中除衣帽整洁外，不允许戴戒指、留长指甲、涂染指甲油，违者发现一次罚款50元。17、消毒供应室内部应严格划分三区，即污染
18、区、清洁区、无菌区。物品流程采用由“污”到“洁”的作业方式，不准逆行。违者追究护士长的责任。18、消毒供应室供应各临床科室的消毒物品合格率必须达到100%。标签醒目，注明消毒日期及责任人姓名。一经发现过期物品，追究护士长及责任人责任，各罚50元，并通报批评。造成医疗纠纷的按医院相关规定处理。19、消毒供应室工作人员必须掌握消毒与灭菌处理程序及技术，包括灭菌过程的监测。灭菌不善，导致院内感染的，要追究护士长及直接责任人的责任，通报批评并罚款50元。造成医疗纠纷的按医院相关规定处理。20、消毒供应室服务系统应保证一切以病人为中心，增强服务意识，加强与临床的沟通，主动了解临床需求，变坐等服务为上门服
19、务，深入临床第一线。擅离职守者按医院有关规定处罚。三、院内感染质量控制管理 1、科室发生院内感染，应由管床医生及时填表上报院感办，隐瞒不报者，一经查出，每例扣罚50元；漏报者，每例扣罚10元。 2、严格执行临床诊疗和护理中的一切无菌操作技术，并按有关诊疗规程规范执行，违者视情节轻重扣罚2050元。若引起医疗纠纷，按医院相关规定处理。 3、严格执行消毒隔离制度，治疗室划分为污染区、清洁区，“洁”、“污”物品分开存放。各种消毒液、无菌包等医疗用品应清洁、无菌、定期更换，且记录完善，违者或记录缺项、错项扣罚10元。 4、重点科室（各病区治疗室、换药室、产房、手术室、供应室等）每月一次空气培养并有记录
20、，缺一次或培养不合格，扣罚科室20元。 5、严格执行一次性医疗用品的使用及处理规定，记录签字完整。违者扣罚科室20元。医疗技术准入制度 1、为加强医疗技术管理，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入制度。2、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。3、新医疗技术分为以下三类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊
21、疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。4、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。5、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会
22、影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。6、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院拟开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向省卫生厅和省中医药管理局申报，由卫生厅和省中医药管理局组织审核，医务科
23、负责联络和催促执业登记。申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；拟开展探索使用技术项目的可行性报告；卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：受理申报后由医务科进行形式审查；首先由医务科依托科室医疗新技术管理小组，依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技
24、术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向省卫生厅和省中医药管理局申报，由卫生厅和省中医药管理局或省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。7、医务科职责:医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。 按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅和省中医药管理局申报，由卫生厅、省中医药管理局和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。医务科组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物
25、价局。医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。8、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。9、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。10、
26、申报医疗新技术成果奖：申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去
27、实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。11、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。12、违反本办法规定的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。13、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。14、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。医师外出会诊管理制度第一条 为加强对本院医师外出会诊的管理，规范医师外出会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水
28、平，保证医疗质量和医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理规定和卫生部医师外出会诊管理暂行规定的精神，特制定本管理制度。第二条 本规定所称医师外出会诊是指医师经医院及所在科室批准，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。第三条 邀请会诊的医疗机构拟邀请我院医师会诊，需向我院发出书面会诊邀请函。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。第四条 医院应加强对医师外出会诊的监督管理，逐级审批，建
29、立医师外出会诊管理档案，由医务科具体实施。（一）平诊：医务科收到院外医疗机构向我院发出加盖公章的书面会诊邀请函（或者传真），经医务科负责人审核同意，与相关科室负责人联系选派医师，在医务科办理相关手续后方可前往。（二）急诊：工作时间经医务科工作人员联系科室，选派医师前往。非工作时间须经医务科或院总值班人员联系科室，选派医师前往，原则上值班医师不得外出会诊。会诊医师回院后尽快到医务科补办相关手续。（三）邀请会诊的医疗机构直接与医师联系会诊的，由医师本人或邀请医疗机构人员凭邀请函到医务科，经审批并办理相关手续后方可前往。（四）原则上不接受民营医疗机构平诊会诊，手术科室医师不得在市内医疗机构开展平诊手
30、术。第五条 外出会诊人员原则上需具有副主任医师及以上职称。未办理执业注册手续及一年内发生医疗事故或多起医疗投诉的医师，不得外出会诊。邀请会诊的医疗机构向我院发出邀请函，未点名的由医务科或科主任根据具体情况选派会诊医师；直接点名邀请某医师的，原则上安排该医师前往，特殊情况可另行安排。第六条 医师在会诊过程中应严格执行有关的卫生管理法律、法规和诊疗规范。（一）医师在会诊过程中应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。（二）医师在会诊过程中发现不同专业的疾病或难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。（三）医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技
31、术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者尽可能转回我院诊治。（四）会诊结束后，医师应当在回院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，有特殊情况报告医务科。第七条 外出会诊人员的交通费、生活费及住宿费由邀请医疗机构或患者及家属承担。外出会诊人员不得违反规定接受邀请医疗机构会诊费以外的其它报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。会诊人员的会诊费应如数上交医务科，按规定个人提取会诊费用70%。，医院及科室提取会诊费用30%，作为一定的管理费用。第八条 出现下列情形之一的，按医院有关规定予以处罚：（一）医师未经批准，工
32、作时间擅自外出会诊，视作脱岗，并按照我院劳动纪律规定进行处理。由此发生的交通意外和医疗纠纷等由本人承担责任。（二）凡违反规定接受邀请医疗机构会诊费以外的其它报酬，收受或者索要患者及其家属的钱物，牟取不正当利益的，按照国家有关部门规定进行处理。（三）医师外出会诊违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法第三十七条处理。（四）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，我院给予协助处理。第九条 本规定自2007年8月1日起施行。第十条 本规定由医务科负责解释。 医师定期考核管理制度 为了加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，保证
33、医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法及医师定期考核管理办法等法律法规文件精神，结合我院实际，特制定我院医师定期考核管理制度。一、成立州中医院医师定期考核委员会，负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。二、医师定期考核内容包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。医务科于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。三、科室在医师定期考核表上签署评定意见，医师的工作成绩、职业道德评定应与医师年度考核情况相衔接。四、医务科对临床医技科室的报送评定意见进行复核，并在医师定期考核表上签署意见。五、医师的业务水平测评可以采用以下一种或几种形式：1、个
34、人述职；2、有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；3、对其本人书写的医学文书的检查；4、患者评价和同行评议；5、省级卫生行政部门规定的其他形式。六、考核委员会综合评定意见及业务水平测评结果对医师做出考核结论，在医师定期考核表上签署意见，并公布考核结果。七、国家实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。医师行为记录作为医师考核的依据之一。八、医师考核结果分为合
35、格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。对考核不合格的医师，责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业。九、医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：1、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；2、未经医院批准，擅自在医院以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；3、跨执业类别进行执业活动的；4、代他人参加医师资格考试的；5、在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；6、索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给
36、予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；7、通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；8、出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；9、未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；10、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；11、未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；12、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的； 13、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；14、违反执业医师法有关规定，被行政处罚的。十一、医师以贿赂
37、或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。值班、交班制度1、值班医师每日在上班前接受各级医师交办的医疗工作，交班时，要巡视病房，对危重病员要做到床前交班。2、各临床科室应建立交班本，于下班前将病员、危重病员、手术病员的情况和处理事项记入交班本，并做好交班工作，对危重病员及手术病员做到床前交班。3、值班医师负责各项临时性的医疗工作，对新入院病员写好四诊摘要及必要的检查，证候简析及治疗措施，对急、重、危病员入院要写详细病历及时处理，对抢救或死亡病员要详细记录。4、值班医师如遇有疑难重症应立即报告二值班。5、值班医师交班时，应将重点病员情况及尚待处理的工作向接班人员
38、交清，并填写值班记录。入、出院制度1、病员住院，凭门（急）诊医生开写的入院通知单、医保卡（自费者按规定预交住院费）等到住院处办理手续，急诊病员可先住院后补办手续。2、病员住院登记其联系人的姓名、地址和电话号码，医务人员要主动、热情地接待住院病员，向其介绍住院规则及病房有关制度。3、病员出院由主治医师或负责医师决定，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。4、病员出院前，主治医生应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等方面的意见。5、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医生应加以劝阻，如说服无效报科主任批准并由病员或其家属出具签字手续；应出院而不出院者，要通知所在单位或有关部门接回或送回
39、。病人选择医生制度 一、“病人选择医生”是让病人充分行使对医疗服务的选择权，是调整医患关系的重要举措。通过“病人选择医生”，带动我院各科室、各岗位公平有序的竞争，改善服务态度，提高医疗质量、医疗水平和工作效率。二、实施“病人选择医生”必须“以病人为中心”，坚持社会效益第一原则；坚持全员参与、公平竞争，使每一名医务人员都得到充分展示才能和工作业绩的机会，做到多劳多得、优劳优得。 三、各临床科室、医技科室要将医生的照片、职称、专业特长和其他相关资料，实事求是地给予明示。同时，要向病人介绍在门诊、住院部选择医生的具体方法，便于病人就诊。 四、各大病区应多选派具有中、高级职称的医生进行门诊应诊，提高首
40、次确诊率。住院部应由不同级别的医师合理组成医疗组，供病人选择。 五、在实行“病人选择医生”的过程中，要注重对青年医生的培养，健全培养措施，为青年医生提供足够的实践和锻炼机会，创造人才辈出的良好环境；要注重发扬团队精神，处理好局部与整体、竞争与协作的关系，保证各学科、各部门协调运转；各科要对“病人选择医生”出现的新情况及时上报医教科，以便完善相应的管理制度，科学合理确定工作量，规范医疗行为，保证医疗质量。医 嘱 制 度1、凡用于伤病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。2、 医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚一般应在上午10点前下达完毕。转抄和整理医嘱必须准确，不得
41、涂改，如须更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。3、 医师下达医嘱后，要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单（卡）上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准确的补记医嘱。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对1次。医嘱经转抄、整理后，须经另一人查对，如发现有错误，应立即报告医师更正。5、 医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，视伤病员服下后再离去。6、 伤病员手术或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下
42、达术后或产后医嘱。7、 凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚，并记入护士交班报告本。8、 医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。9、 对长期住院的伤病员，每月应将医嘱整理1次。转 院 转 科 制 度、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系征得同意后方可转院。、医院病员(包括门诊病员)需转外地医院治疗的病员，应由科主任提出，经院长或业务副院长同意。急性传染病、麻风病、精神病，不得转外省市治疗。、病员转院如途中可能加重病情或死亡者，应留院处置待病情稳
43、定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要随病员转去，病员在转入医院出院时应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。 传染病管理报告制度1、强化传染病防治观念，提高传染病管理知识（1）各科室每季度要组织学习中华人民共和国传染病防治法和黔东南州中医医院传染病管理报告制度。随时组织学习医教科下发的有关疫情学习资料和文件。（2）为提高我院医务人员对
44、传染病的认识和管理水平，医教科为各科提供学习资料，并定期（半年）进行传染病及疫情管理知识考试，所有医护人员均需参加考试。（3）预防保健科对新进院的医生和实习生进行传染病报告知识培训。考核合格后方能上岗。2、规范填写各类传染病登记本，字迹清楚、内容客观（1）黔东南州中医、中西医结合医院门诊登记薄必填项目为：姓名、性别、年龄、职业、住址、诊断、发病日期、就诊日期、初诊或复诊；15岁以下的儿童必须填写家长姓名。（2）各病房出、入院登记本必填项目为：姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断九项基本内容；15岁以下的儿童必须填写家长姓名。（3）门诊及病房的传染病登记本必填项目
45、为：姓名、性别、年龄、职业、住址、病名、发病日期、就诊日期、报告人、报告时间、订正时间；15岁月以下儿童必须填写家长姓名。（4）检验、放射科登记本：必填项目为：姓名、检查方法、检查结果、检查日期。如发现传染病检查结果阳性者，须用红笔记录并立即将检测结果反馈给临床科室，由诊治病人的医务人员按照传染病诊断标准填写报告卡。（5）凡诊断为“结核性胸膜炎”的不作为“肺结核”报告，报告时在“疾病名称”中选择“其它传染病”并在备注栏中注明“结核性胸膜炎”。（6）门诊日志上不应有单纯的“结膜炎”的诊断，在诊断为“结膜炎”时应注明其性质，如不注明其性质而只有“结膜炎”的诊断时，视为“急性出血性结膜炎”，必须报告
46、。（7）肠道门诊和发热门诊要认真逐项填写肠道门诊腹泻病人登记册、发热门诊登记册，填写项目与黔东南州中医、中西医结合医院门诊登记薄的项目相同。（8）填写传染病报告卡必须字迹清楚。城市居民患者要填至街道门牌号，有单位的要填单位详细地址；农村患者要填写到自然村、组；15岁以下的儿童必须填写家长姓名。（9）传染病报告诊断日期要精确到小时。（10）以疑似病例上报的传染病必须上报追踪确诊后的订正报告。3、各类传染病报告时限要求（1）甲类传染病及按甲类传染病管理的乙类传染病（非典、禽流感、肺炭疽）病人、疑似病人及病原携带者，应在2小时内完成网络直报。（2）其他乙类传染病病人、疑似病人及病原携带者，应在24小
47、时内完成网络直报。（3）丙类传染病和其他传染病病人、疑似病人及病原携带者，应在24小时内完成网络直报。（4）如发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）、甲类管理的乙类传染病（肺炭疽、非典、禽流感）、本地区从未发生或已消灭的传染病（脊髓灰质炎、白喉、丝虫病、布鲁氏菌病、登革病、黑热病、血吸虫病）、乙类中重点防治的传染病（艾滋病、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾）、突发公共卫生事件等少见病例或疑似病例，应留下患者并立即电话通知医教科，同时以疑似病例报出传染病报告卡，由医教科通知凯里市疾病控制中心采样确诊。（5）如在同一区域发现同一病种“一天3例，一周5例”等特殊疫情要立即电话报告医教科并同时报出传染病疫情报告卡。（6）对食物中毒事件应报告医教科并采集病人的吐泻物，提供给疾病控制中心调查送检。4、防保科工作规范（1）疫情管理员对每天收集的传染病报告卡进行审核后进行登记。传染病登记册的项目包括：编号、登记日期、姓名、年龄、性别、职业、住址、病名
