1、医院临床输血病历相关记录要求一、 输血治疗知情同意书（一）输血治疗知情同意书中各项内容应如实填写完整，诊断应写全面（有输血相关指征的诊断必需填写），输血的目的一定要明确（如补充血容量、纠正贫血、术中备血），拟输血的成份一定要写清楚（如悬浮去除白细胞红细胞、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、机采血小板等）。（二）输血治疗知情同意书签署前已检测输血前传染病检测项目，接收到检测结果者，应将结果 “阳性”或“阴性”或定量数值填写于同意书中相应项目栏。（三）如遇紧急输血时，输血前必须抽取输血前患者血液检测标本，在填写检测结果旁标注“血已采”字样，并在“注明”栏内与患者或患者家属履行签字手续，结果报回后准确填写
2、报回时间。（三）输血治疗知情同意书必需有患者或患者的受托人签字及谈话医师的签字方能生效。二、 输血申请单（一）内容填写完整，预定输血的日期一定要写清楚，有输血相关指征诊断必需填写全面，输血的目的一定要明确（如补充血容量、治疗贫血、术中备血），拟输血的成份一定要写清楚（如悬浮去除白细胞红细胞、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、机采血小板等），拟定输血的量一定要书写准确，数量单位要写正确（红细胞单位“U”、血浆单位“ml”、机采血小板单位“治疗量”）。（二）受血者输血前检测项目已必须填写在相应的项目栏。急诊患者输血前血液传染病检测项目未出结果者，应标注“已采血”字样，其他项目（如Hb、Hct等）必须填写
3、。（三）申请医师签字及主治医师审核签字，不得代签。（四）抽取的配血标本标签贴于申请单右上角。三、 输血记录单（一）主管医师将一般项目填写齐全。（二）血库工作人员要认真准确填写供血者血型、品种、血量、交叉配血检测结果及不规则抗体试验结果，将供血者的血袋号贴于血袋号一栏。（三）血库工作人员及取血人员在相应的栏目下签字，不得代签。（四）血库工作人员准确填写发血日期。（五） 输血前护士双人核对签字并记录输血时间。四、 患者输血不良反应回报单（一）每一袋血输注后均需填写患者输血不良反应回报单，如有输血反应应一式两份，其中一份及时送达输血科。（二）医师要认真填写一般项目。（三）正确填写输注血液品种数量。（
4、四）根据患者不良反应发生情况在相应的内容上划勾。（五）报告医师签字并填写输血日期。五、 病历中输血相关记录（一）输血前病程中要详细记录患者的输血指征，包括症状、体征、出血量以及相关化验指标（血常规等），决定输血的品种、数量。（二）输血后病程记录中应有输血记录，评估输血的治疗效果以及有无输血不良反应及采取的措施和患者的情况。（三）麻醉记录、手术护理记录、手术记录及术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。（四）输血后如发生输血反应，应将反应情况及处理过程记录于病程中，并同时填写输血不良反应回报单回报输血科。（五）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。六、 输血相关医嘱（一）输血前
5、必须有血常规及肝功能、肝炎系列、梅毒、艾滋病相关检查医嘱。（二）先开备血医嘱如“备同型去白细胞红细胞2U”“交叉配血”，待血液取回后需输注时下达输血医嘱如“输注X型去白细胞红细胞2U ivgtt 30gtt/min”，（输、配血医嘱不能在同一时间下达）。（三）术中输血由麻醉医师及巡回护士执行，相关输血记录应记入麻醉记录单中，如有不良反应应记录入麻醉记录单背面的麻醉病程中。七、 出科病历输血相关内容质控规定各临床科室病历质量检查小组应对出科病历中输血相关内容进行以下检查，合格后出科。（一）病历中附有输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单。（二）输血治疗知情同意书、输血
6、申请单、输血记录单及患者输血不良反应回报单中各项内容填写完整、正确。（三）输血前的九项传染病检测报告单。（四）输血前的血常规检测报告单。（五）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。（六）麻醉记录，手术护理记录、手术记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录，要求记录出血量与输血量的一致性。吕梁市人民医院临床用血评价表患者姓名性 别年 龄科 别床 号住院号临床诊断经治医师用血日期输血成分及数量申请单填写是否规范是（ ）否（ ）申请是否分级审核是（ ）否（ ）同意书是否已签署是（ ）否（ ）大量用血是否有审批有（ ）无（ ）输血前传染病检查有（ ）无（ ）输血添加药物有（ ）无（ ）输血指征：实验室检测结果：Hb： HCT： PLT： PT： Fib： APTT：其他输血指征：输血疗效评价：有（ ） 无（ ） 不完整（ ）输血治疗效果：输血不良反应：有（ ） 无（ ） 类型： 处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ）无（ ）备 注：评 价：合理（ ） 不合理（ ） 其他： 检查日期：检查者：
