1、医院感染管理岗位职责院感办工作职责一、医院感染病例监测1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，使感染病例病原微生物检测率50%。3、医院感染诊断明确后，由主管医生于24小时内上报院感办。4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论并完善检查，作好讨论记录，对确诊病例按本制度第三条的规定进行报告。6、院感办根据
2、本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行1-2项目标性监测。7、院感办及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。二、消毒灭菌效果监测1、对消毒、灭菌后的物品定期进行生物监测。灭菌物品合格率必须达到100 ，不合格物品不得进入临床使用部门。2、按照要求对使用中的消毒灭菌剂进行化学监测、各种灭菌容器进行物理化学生物监测、紫外线灯等进行物理监测。3、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，应每季进行生物监测，不得检出致病微生物。医院感染管理小组工作职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及
3、时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。三、发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查。四、监督检查本科室抗感染药物使用情况。五、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。六、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物规范处置管理。七、做好本科室卫生员、陪护、探视者的卫生学管理。八、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性60%，洗手正确率90%。九、科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。院感办主任岗位职责一、在分管院长领导下，负责本科的业务及行政
4、领导工作。二、负责组织医院感染监测控制计划和制度的制订、实施、检查。三、负责医院感染发病情况的监测，考评医院感染管理的效果，并定期向医院感染管理委员会汇报。四、定期深入科室，检查医院感染各种监控制度和措施的执行情况，作出质量评价，发现问题及时提出改进措施。五、负责全院医用消毒药械，一次性医疗用品和卫生用品采购的监督及质量控制。六、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。七、负责组织审定医院新建和改建设施的卫生学标准。八、负责组织医院感染管理人员的业务培训，普及医院感染知识和进行预防医院感染的宣传教育并提供技术咨询。组织规划本科业务训练、教学、人才
5、培养及技术考核。九、引进国内先进技术革新，组织开展新业务、新技术革新和科研工作，总结经验，撰写论文。感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报院感办，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及院感办汇报，积极协助调查医院感
6、染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。九、加强和院感办的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不
7、合格者予以反馈整改。六、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。七、加强和院感办的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。设备科在医院感染管理工作中履行下列职责一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行采购。每次购置，设备科必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款，汇寄账号与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。二、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、
8、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方人姓名等。三、物品存放应符合一次性使用无菌医疗用品的管理的要求。四、设备科进行采购时，应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。后勤总务科在医院感染管理工作中履行下列职责一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。三、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。药剂科在医院感染管理工作中履行下列职责一、负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分
9、析和通报应用情况。二、及时为临床提供抗菌药物信息。三、督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。检验科在医院感染管理工作中履行下列职责一、负责医院感染常规微生物学监测。二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。医教科在医院感染管理工作中履行下列职责一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。护理部在医院感染管理工作中履行下列职责一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员调配。
