1、民营医院职能科室管理制度 第一节 医院感染控制办公室 一、医院院内感染控制工作制度 1、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。 2、医院员工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。 3、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。 4、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的患者进行医院感染病例监测，对发生医院感染的患者应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进行汇总
2、，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报院感办。 5、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。 6、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报院感办，并严格保存检品协助采样，由院感办进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。 7、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。 二、医疗废物管理制度 1、医疗废物是指医疗卫生机构在医
3、疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物管理，切断病源性传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据医疗废物管理条例的精神，特制定我院医疗废物管理制度。 2、各临床科室、门诊部护士长、辅助科室负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习医疗废物管理条例，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。 3、各科室对产生的医疗垃圾按医疗废物分类目录分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定的包装物或容器内。 4、盛装医疗废物
4、前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中移撒。 5、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。 6、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。 7、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。 8、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单
5、位产生日期、类别。 9、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。 10、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。 11、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒，并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。 12、医疗废物暂存处管理负责人应对医疗废物进行登记，内容包括:医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。 13、医院感染管理专职人员要
6、加强对医疗废物管理的监督，定期向医院领导汇报，特殊情况随时报告。 三、污水处理制度 1、认真贯彻执行医疗废物处理条例及环境保护部门有关医院污水处理的有关规定。 2、建立污水处理站，并安排专人负责操作实施。 3、按照监测要求进行污水处理的日常监测工作。 4、污水必须经过消毒处理，达到国家规定的排放标准后才能排放。 5、对含有某些化学毒物的废水废液要单独收集，分别处理，防止大量有毒物质进入城镇排水系统。 6、对含有放射性物质的废水必须单独收集处理后再排放。 7、医院污水消毒选用的消毒剂要安全可靠，操作简单，费用低，效率高。 8、院内产生清淘的污泥，按照消毒技术规范，必须经有效的消毒、杀菌处理后才能
7、外运排放。 9、加强对医院用水的管理，节约用水减少污水排放量。 四、医院感染监测制度 1、对高危区如供应室无菌间、老年科治疗室、门诊换药室的空气细菌，每季度由市疾病预防控制中心监测一次。 2、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每季度由市疾病预防控制中心监测一次。 3、对各个科室使用中的紫外线灯强度，应每季度监测一次。 4、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季度由市疾病预防控制中心监测一次。 5、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。 6、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。 7、对院内感染病例调查情况，每
8、月汇总一次，并进行分析。 8、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。 9、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。 五、医院感染流行报告与控制制度 1、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。 2、临床各科室医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制水平。 3、临床科室要设立院感兼职监测员，发现医院感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。 4、院感专职人员要每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8,以
9、内。 5、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写医院感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由各科室兼职医师每周星期一报医护办院感专职人员。 6、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。 六、一次性使用无菌医疗用品管理制度 1、医院所用一次性医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。 2、医院采购一次性医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品。进口的一次性导管等无菌医
10、疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。 3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期、失效期等中文标识。 4、医院有关部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物价上，距地面?20cm，距墙壁?5cm;不得将包装破损、失效、霉变的产
11、品发放至使用科室。 6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 7、使用时若发现热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。 8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 9、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行集中回收，统一处理，禁止重复使用和回流市场。 10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 第二节 医保办工作制度 1、严格掌握参保人员出入院标准，及
12、时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 2、医护人员要核对参保患者诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保办，严禁冒名顶替住院。 3、做好医保患者入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保患者自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成患者的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 4、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保患者、肿瘤患者的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)，并从当月劳务费中扣除。 5、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制;严格控
13、制自费药品比例，原则上不使用自费药品;超标药品比例也将纳入当月院考评。 6、严格内置材料及特检、特治(包括价格在500元以上医用材料)审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心(包括外地医保)要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症患者可以先使用后审批(术后3天内)。 7、对再入院、转院患者的规定:省医保、市医保及各区医保患者出院28天内再次入院或转院，已达住院标准，应及时到医保办办理再入院及转院手续，否则医保中心按全自费患者处理。 8、严格出院带药标准，不能超量带药、不能开与治疗无关药品，不能带注射药品，不能带检查记帐单等。 9、严格执行物价标准收费政策，不能
14、分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。 10、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保: 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病、斜视等。 第三节 财务科管理制度 一、财务管理制度 1、医院财务管理是医院管理的重要组成部分，通过会计核算、分析、监督、预测等活动加强医院财务管理;建立正常的工作秩序，促进医院经济管理发展，保障医院建设。 2、医院财务管理必须坚持社会主义办院方向，必须按照客观经济规律办事。 3、医院财务管理必须按照勤俭办事的方针，对医院的经济活动进行综合性管理。合理组织收入，努力节约开支，正确安排和使用各项
15、资金。 4、严格执行国家有关方针、政策、法令，遵守财经纪律，保护医院财产物资的安全。 5、认真编制和执行财务预、决算，加强经济核算，做好财务监督检查、分析等工作，当好领导参谋。 6、以社会效益为最高准则，不断提高社会效益和经济益效，保证医疗、教学等项任务的完成。 7、医院要认真贯彻执行中华人民共和国会计法，各项会计事务要按照国家统一规定的会计制度办理。 8、医院财务管理必须接受主管部门的领导和监督，并接受财政、物价、审计等有关部门的指导和监督。 二、现金、银行存款管理制度 1、现金和银行存款是医院主要的货币资金，为正确执行国家有关规定，保证货币资金安全，特制定如下制度: 2、严格执行现金管理制
16、度，保证日清日结，逐笔登记进行核算，把当日收入的现金存入银行。 3、现金必须执行收支两条线，不许坐支，挪用，不得以白条抵现金，零支不得超过银行执行的现金限额。 4、根据审核人员审定后的付款凭证付款，并加盖“付讫”戳记。 5、出纳员根据办理完毕的收付款凭证，按顺序登记现金日记账。核算出当日金额填制日报表交会计人员。 6、出纳员坚持每天到收费处收费，保证现金安全。 7、收费人员必须及时将收入的现金票据交出纳员。 8、严格支票管理，支票由银行往来出纳专人妥善保管，遵守银行的有关规定，接受银行监督。 9、建立领用支票登记薄，领用支票需经财务主管人员销号，由领用人按号码逐张登记，并在用途栏写明批准开支的
17、项目，交回时准确。 10、出纳员根据审核无误的收付款凭证，逐项逐笔登记银行存款日记账，做到日清日结。 11、收到支票应进行审查并送银行，及时进行银行存款对账工作，月末逐笔核对银行存款调节表，清理未达账项。 12、不准向外单位、个人转借账户或代存，代借现金。 13、加强支票管理，不签空白、空头、远期支票。作废支票要妥善保管和处理。 三、往来款项结算制度 1、往来户结算是医院与企业、医院与员工、医院与国家之间因医疗业务开展，提供劳务，上缴税收以及其他业务而形成的往来结算款，包括其他应收款、其他应付款、应付帐款等。 2、医院的财务部门和药库、设备、总务部门为来往户结算的主要负责部门。 3、建立往来户
18、结算登记制度。 4、财务部门应指定专人负责做好各项往来帐的记帐工作，及时清理核算。 5、药库、设备、总务部门应根据每月经营往来情况设立往来户结算台帐。 6、建立往来户结算款项的定期核对制度，财务部门每月终了将其往来款的分户单与药库、设备的台帐进行核对，以便发现问题及时解决。 7、建立往来户结算的清理制度。 8、根据财务部门与药房、设备核对结果、定期或不定期地对往来结算款进行清理，及时做好催讨、缴付工作，各部门要把催讨和缴付工作的责任落实到人，并落实相应的奖惩措施。 9、对于经济业务往来户结算款，应特殊予以重视、避免造成坏帐和呆帐。 10、对已造成坏帐或呆帐的往来款项，要及时地办理财务清算手续，
19、财务科需提出清理意见报院长审批，对数额较大的应同时上报财政局批准，根据批复后的处理意见，财务部门和有关部门要及时做好销帐结帐，对于销帐结案的有关事项，财务部门仍要建立备查账账务，以便日后查阅。 四、支票管理及使用控制制度 1、空白支票和支票印鉴，必须设专人负责保管，有权签署支票人员不得保管空白支票，支票必须随签发、随盖章，不得事先盖章备用，严防支票遗失和被盗。 2、建立支票管理制度。专人负责支票的购买及使用，建立支票登记本，按照支票号码逐一进行登记。对已签发出的支票，及时催报注销，并定期核对，做到心中有数，发现丢失短少，及时查找，并向领导报告。 3、单位采购人员及有关人员每次借用支票一般不超过
20、一张，已用的支票应当将支票存根和原始凭证一并交回财务科。 4、使用支票人员，要妥善保管，不得遗失。如有遗失要及时报告院领导和财务科，迅速到银行办理挂失手续，并向公安部门报案。 5、签发支票时，支票用途内容要填写真实、齐全、字迹要清晰，明确地写明收款人和金额，不得更改大小写金额，避免签发空头支票。 6、每张支票支出，有经核准的发票或其他必要的凭证作为书面证据。 7、作废的支票必须加盖“作废”戳记，防止再使用。过期、作废支票要按号订在原始凭证序号中，妥善保管，不得将支票乱扔乱放。 五、财务报销制度 1、凡报销、借款、领款，需分别填写费用报销单或差旅费报销单、借款单及领款单，所列项目应填写清楚，大小
21、写金额不得涂改。 2、将有关原始票据整齐地粘贴于报销单后，单据较多可另附纸粘贴。原始票据要求是正式发票或行政事业性收据(非经营性项目)，基本要素应该齐全;非正规收据原则上一般不予报销，特殊情况不能取得正式票据应书面说明情况并取得相关证明;购买农副产品等须在白条上详细注明物品数量、单价、金额、由经手人、验收人签字，主管领导审批签字。 3、报销票据背面须有经手人及证明(验收)人签字(审批领导不得作为证明人或验收人)。 4、借款单、领款单由领导审批同意后交财务科审核，报销票据经财务科长审核后由单位领导审批。 5、发票一般不能跨年度报销(12月20日后取得的发票在下年度报销)，特殊情况当年不能报销，需
22、书面说明理由由财务科负责人签字后，方可在下年报销。 6、财务科根据合法的凭证核实报销，不得以领代报，以借代报，严格财经手续。凡不符合财经制度的支出，财务科有权拒绝报销。 六、医疗服务、药品收费管理制度 1、任何科室和个人在医疗服务过程中,必须严格按照国家有关部门颁布的医疗收费项目和标准收费,不得自立项目和超标准收费。药品价格按照国家药品集中招标采购规定的价格执行;卫生材料价格严格按收费标准所规定的进行加成;对调整后的医疗服务价格和药品价格,及时进行公示。 2、建立健全医疗服务价格公示制度，建立医疗收费公示查询系统，实行住院费用每日清单制。 3、对医疗服务过程中所需的，而材料库中没有设置的材料，
23、应由科主任书面申请，药库保管填报材料购进价，经财务科审核按有关文件管理办法定价，通知医保办统一编码、收费。 4、住院患者的药费、检查费、化验费等日常费用，各病区记费人员须及时上账以便患者随时查询。 5、凡住院患者出院前，病区护士长或办公护士须将其住院期间发生所有费用告知患者及家属，对有疑议的费用，应认真核查，耐心解释，做到清楚明白，不将争议带出医院，认可后再办理出院手续并在清单上签字。 6、财务科医保办每月对各室医疗收费情况进行定期或不定期检查。对检查中发现的乱收费、自立项目收费等违规收费问题，一经查实，对责任科室除没收全部多收费用外，另以违规金额加倍罚款;若因收费问题引起患者院外投诉的，一经
24、查实，除向患者道歉退还多收的金额外，纳入责任科室当月质量考核。 7、收费、结账窗口对患者及家属有关物价方面的意见和查询要热情接待耐心解释，不得推诿、顶撞。 七、药品、材料管理制度 药品、材料是保证医疗的重要条件，也是医院主要收入来源，必须加强管理和核算工作。 1、医院的药品、材料必须实行金额管理，重点统计，实耗实消的管理办法，遵守“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则。 2、药品、材料采购必须根据医院医疗活动需要，治理为本的原则，实行计划采购，计划供应、定量采购的办法，谨防伪劣药品和防止盲目购进，造成积压、浪费。 3、药品、材料购回和领用，必须建立出入库手续，交药品会计审核无误后，及
25、时上账。 4、如因医院资金暂时不能支付，或因其它原因不能支付药款，药品购回时仍按入库手续办理，由药品会计制单进行往来账处理。 5、购制药品必须严格管理，正确核算成本，及时入账、入库。 6、医院会计应设置“药品、药品进销差价”二个总账科目，药库药品、药房药品明细科目。财务科设药品会计，对药品的增减情况进行核算和监督，正确核算每日处方销售并与收款核对。 7、医院会计按月计算物品综合加成率或差价率，核算药品费用并结转支出，同时结转已实现的药品进销差价。 8、药品按规定每季度进行盘点，对盘亏盘盈的药品要查明原因，按规定及时进行账务处理。对玩忽职守违反管理制度造成经济损失，要追究有关人员的责任。 八、会
26、计档案管理制度 会计档案是国家档案的重要组成部分，是医院的重要档案之一，是记录和反映医院经济业务活动，资金运动情况的重要证明。因此，应严格执行国家有关规定，切实加强会计档案的管理，特制定会计档案管理制度。 1、会计凭证每月规定装订成册，完整、正规地书写封面。 2、各种帐薄按年度装订成册，按要求书写封面。 3、头年的会计档案，由财务科帐务组管理，以备随时检查;一年后造清册移交医院档案室。 4、会计档案除特殊情况外，原则上不得供给外单位和个人使用，违者必究。 5、严格按规定期限保管会计档案，需要销毁的编制清册，报经主管部门后执行。 6、以上各条严格执行，并接受主管部门和档案管理机关的指导和监督检查
27、。 九、财务监督、检查及内控制度 1、充分发挥财务监督的职能作用，严格执行国家财经制度和财经记录，认真对单位的财务收支活动进行严格的审查，及时反映医院业务活动和经济活动，社会效果和经济效益状况。 2、设置专(兼)职物价员，随时检查医疗收费物价政策执行情况，做到不乱收，合理合法。 3、严格掌握各项费用的支出标准和开支范围，加强对费用支出的管理和监督，对不符合财经手续和违反财经纪律的支出，财务科应拒绝报销。 4、严格收入凭证、有价证券的管理工作，指定专人保管，专人领发、登记、专人审核、销号，以加强财务内控制度。 5、加强对业务收入工作的管理和核算，积极合理地组织收入，各科不允许有帐外帐和私设“小金
28、库”现象发生。 6、不定期对门诊挂号室、收费处、出院结帐处及会计总出纳的现金管理进行抽查，以防长款、短款、贪污、挪用现象发生，严格财经记录。 7、严格执行费用支出管理实行“一支笔”审批报销制度，加强对资金和物资的管理。 8、转帐(现金)支票印签由出纳人员和审核人员分别保管，出纳人员不得全部兼管支票印鉴。 9、对不符合财经纪律的一切费用开支，财务科长有权拒绝报销。 10、接受主管部门领导的监督，接受财政、审计、物价有关部门的指导监督。 十、财务审核监督制度 医院的财务审核和监督检查是财务管理的重要组成部分，为了使医院更好完成各项工作任务，认真贯彻、执行国家的有关方针、政策和财政制度，严肃财经纪律
29、，制定本制度。 1、严格执行国家财政制度，分清奖金渠道，按年度预算收支标准，审查收支的合理性、合法性。 2、严格掌握各种费用的开支范围及开支标准，耐心解释和宣传国家有关财经政策，财务制度，对不符合业务手续和违反财经制度规定的各项费用，拒绝报销。 3、按国家会计法的规定办理各项会计业务，杜绝各种违反财经纪律的现象。 4、主办会计、会计主管负责监督检查，记帐凭证内容完整性和正确性，发现问题及时纠正，以保证财务核算的准确性、完整性。 十一、收费处工作制度 1、遵守医院规章制度，劳动纪律，准时上班。 2、坚守岗位，不擅离职守，上班不做私事，有事需先请假，待组长同意后方可离去。 3、坚持交接班制度，交接
30、清楚，责任明确，保证窗口服务不中断。按排班表按时上下班，需要调班者，必须提前向组长报告，经同意后方可调班。 4、自觉遵守交接班制度，按时开窗口，不能无故关窗口。 5、严格执行交接班制度，未能按时交接班时，交班者必须保持正常工作程序，发生脱岗的责任由交班者承担。 6、坚持佩牌上岗，衣帽整洁、端庄大方，态度热情和蔼，使用文明礼貌用语。 7、认真落实首问责任制，优先照顾老弱病残，尽量缩短患者等候排队时间。 8、工作认真负责，交付现金唱收唱付，当面点清，开具收据，不得由他人代收现金或代填收据。 9、对所收现金、支票按货币资金管理办法规定，按时结帐交帐，做到日清日结。 10、对所填写的交款日报表，应根据
31、项目逐一填报，字迹清楚、大小写相符、数据准确完整，收据交帐联按序号装订整齐、经办人核收签章。 11、各种会计数据发生错误时，应按有关规定予以更正，不得涂改。 12、妥善保管好收费印章及其他证明章，不准交与他人使用。 13、妥善保管好现金及支票，保证资金安全。 14、妥善保管好各种票据，收据按规定使用、核销。 15、熟练掌握运用电脑操作技术，提高工作效率和质量。妥善使用、保管好本室的电脑及打印用品，做好节约，减少浪费。 16、发挥团队协作精神，在组长安排下，完成领导交给的各项工作。 17、违反上述规定，造成经济损失或不良影响的，应追究个人责任或予以处罚。 第四节 医院信息科管理制度 一、信息科工
32、作制度 1、负责全院信息化建设，计算机应用、医疗统计、病案管理、图书资料管理工作。 2、凡属医疗、科研、人事、基建、医疗设备、财务、后勤等活动中产生的数据，均是医院统计范畴，信息科应统一收集、分析、发布。 3、医院信息化建设规划和实施，整体把握医院信息技术与管理。 4、严格保密制度，增强法制观念，对本院的相关信息不得随意泄露。 5、建立健全信息资料的管理程序，准确、及实地将有关资料输入计算机。 6、严格执行计算机管理制度、医院统计制度、病案管理制度、图书借阅制度等相关制度。 二、统计工作制度 1、在主管院长和信息科的领导下，信息统计部门负责全院医疗业务、综合效益等统计，并逐步实现综合统计的职能
33、。 2、统计室负责有关原始记录表格和院内报表的设计、制定、修改和解释。 3、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料。各科室报出的数字须经科室负责人审查签名。统计部门应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。 4、统计部门对收集来的原始资料、报表应严格检查审核，科学整理，正确计算，保证数字准确、可靠、及时。 5、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、传送、检索逐步实现自动化处理。 6、认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规定的指标涵义、统计口径和计算方法，及时准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表，向上级报送的统计报表必
34、须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发;统计部门还要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提供详细统计资料，并向各科室反馈信息。 7、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院领导和管理人员参考。统计人员进行统计调查时，有关科室应尽力配合，不得弄虚作假。 8、建立健全统计台帐。编制年度统计资料汇编，保证统计资料的连续性和完整性，为医院积累历史资料。统计资料应妥善保存。 9、做好统计咨询服务，及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。在条件许可时，可以开展临床科研统计数据处理与分析业务。 10、统计人员坚决执行统计法，提高统计法律意识。要坚持实事求是和发扬严肃认
35、真的工作作风。 三、医疗登记、统计制度 1、医院必须建立和健全登记、统计制度。 2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。 4、门诊各科应填写好患者流动情况和门诊登记。 5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次 数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，
36、从中总结经验，发现问题，改进工作。 8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门 四、病案管理制度 (一)病案室病例管理规定 1、各级各类医务人员必须依据病案质量标准的有关规定和要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文件(包括医疗、医技、护理等)。 2、出院患者病案必须及时、系统地收集、整理、登记、编制各种分类索引和有秩序地存贮，需用时能及时、准确、完整的提供。 3、切实做好库房的安全工作，做到病案有序，库房整洁，防止火灾，未经工作人员同意，不得随意进入。病案室内须保持整洁、安静，不得喧哗，严禁吸烟。 4、住院病历至少保存20年。超年限的
37、应申报批准后销毁。 5、凡出院72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。 6、只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关持有效证件复印病历等有关资料。 7、要求复印者须出具有效证件，到病案室按章办理。 8、复印或复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。 9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 10、病案只限于本院临床、教学、
38、科研人员查阅，不得随意带出病案室。为科研和教学大批量借阅病案时，须实现与病案室约定时间，有病案室按时提供，每次借阅不得超过30份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。 11病案室受理复印或复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出具发票。 (二)病房病历管理规定 1、凡出院72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。 2、住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果24小时内归入住院病历;病历已回病案室的要到病案室补贴。 3、住院病历因医疗活动需要带离病区时，应由病
39、区指定专门人员负责携带和保管。患者转科时，病历不得交患者或家属转送;患者转院时，病历不得借出。 4、病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，患者或者家属不得擅自查阅病历，采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。 5、因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。 6、严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或复制病历的有关资料，一经发现严肃处理，其造成的不良后果自负。 7、病历封存的处理程序 封存病历原件者?医患
40、双方在场?双方签字封存(病案室留复印件) 患者提出病历封存?报医务科 封存病历复印件?病例统计室盖章?医院双方在场?双方签字封存(病案室保留原件) (三)病历复印的内容要求 1、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构: a、患者本人及其代理人。 b、死亡患者近亲属及其代理人。 c、保险机构。 2、申请人应按照下列要求提供有关证明材料: a、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明。 b、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料。 c、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料。
41、d、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 e、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料(合同或法律另有规定除外)。 3、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制:(必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。) a、患者转科的。 b、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要
42、求的。 c、患者在本机构诊疗活动终结的。 d、发生医疗事故争议时。 e、患者死亡的。 f、省级以上行政部门规定的其他情形。 4、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括:入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 5、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。 6、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经
43、申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。 7、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。 8、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。 9、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。 10、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。 五、计算机管理制度 1、注意开关机的顺序，一般开机顺序是先开
44、显示器，后开主机;关机顺序则相反，先关主机，后关显示器。 2、不要频繁开关主机电源，开关之间至少要间隔2分钟以上，应尽量使用热启动键或复位键。 3、绝对不要在带电状态下打开机箱，插拨各种接口卡和连线，带电插拨是十分危险的，轻则造成短路，重则烧毁电脑。 4、关闭显示器后等5分钟，待热量散发后再盖上防尘罩。 5、在驱动器工作过程中(即指示灯亮时)，不要插入或取出软盘。 6、不要过于用力敲击键盘。 7、要防止液体或其它杂物(特别是金属碎片)落入键盘内。 8、电脑不用时应随手盖好防尘罩，防止灰尘进入。 9、酷热的天气和雷雨天尽量不要开机。 六、计算机房管理制度 1、机房必须有专人管理，未经许可，外人不
45、得擅自进入机房动用仪器、设备。 2、按配备标准和教学要求，及时申购仪器、设备及材料，保证教学正常进行。 3、仪器、设备、材料入库，要凭单据及时记帐，编号后分类存档，定期核档，做到帐物相符。 4、作好计算机和相关设备的维护工作，确保计算机和相关设备的完好无损。严格执行机房管理制度，不得在室内违规操作，若不听劝阻所造成的损失，必须由人全部赔偿。 5、根据教学安排，及时做好准备工作，使用完毕，做好使用记录和档案资料整理工作。 6、保持机房、仪器整洁有序，不准存放其他无关物品。不准在室内大声喧哗，不准随地丢弃废物纸屑，不准随地吐痰，严禁吸烟，不得任意调换座位。 7、做好安全防范，定期检查漏电保护器、灭
46、火器等安全设备，下班前关闭水、电开关和门窗。 8、仪器设备使用完毕后，必须作好整理，并按要求存放，否则作违纪论处。 七、图书室管理制度 1、为加强医院图书等资料的管理，防治医院文化资产流失，完善图书室的建设，特制定本制度。 2、凡是经医院财务报销购置的图书、电子信息物品，经财务审核入账，由图书室验收、登记、归档管理。 3、凡参加医院公派学习、交流的人员，由医院支付费用的图书及资料，由财务报销审核入账，归档到图书室管理。 4、图书室设有专柜，由图书管理员分类、编目、科学管理，保持图书整洁，防止破损，方便阅览，严格执行借阅制度。 5图书室管理员与财务科衔接，验收、入库、记账、登记，入管理不当出现损
47、失，由责任人按规定赔偿。 6管理员每月定期盘点库存，核实借阅情况，借阅资料根据内容限定借阅日期，定期归还。 7、因工作调动或办理离职手续，财务审核图书目录时，若有丢失须按价赔偿，由财务科结账。 第五节 后勤管理制度 一、总务科工作制度 1、负责药品医疗器材以外的物资管理和供应工作，经常教育全体后勤人员树立为医疗服务，为患者服务，为全院员工服务的思想，坚持下送、下收、下修，以保证医护工作的顺利进行。 2、负责院内零小基建维修，按要求组织施工，按期落实。 3、使物品采购、保管、供应、发放制度化。 4、各种被服、劳保用品管理按有关规定执行，超出范围不予发放。 5、负责医院医疗废物的登记，内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名等工作，登记资料至少保存三年。 6、医疗废物由总务科统一按规定回收，暂放储存地点，禁止任何人员转让、买卖一次性注射器、滴管、输液塑料瓶等医疗废弃物。 7、严格执行医院污水消毒处理规定，保持污水排放系统顺利通畅。 8、领导总务后勤系统各班组，在不断完善管理前提下，认真完成服务任务，保证各项工作顺利实施。 二、财产物资管理制度 1、医院所需要的各种财产物资(除药品器材和图书外)，均由总务科负责统一采购、调入、供应、管理、维修。尽可能修旧利废，做到物尽其用
