1、北大医院神经内科诊疗知情同意书1、周围神经活检知情同意书北京大学人民医院周围神经活检知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有周围神经性疾病，需要在 麻醉下进行 手术。对周围神经疾病若需要有关疾病的性质和严重程度等信息时适用神经活检。对多发性单神经炎或可触及肥大神经病人的诊断行神经活检可能最有帮助。对儿童，三种疾病的神经病理特征具有诊断意义（异染性白质营养不良、肾上腺白质营养不良和Krabbe病）。几种中枢神经系统疾病对神经也有病理改变：神经元蜡样脂脂褐素增多症、Lafora病、婴儿神经轴索营养不良和溶酶体贮积病。 腓肠神经是研究最为广泛的神经，最常推荐用于活检。如果多
2、发性神经炎未累及腓肠神经，可选择其他皮下神经（如：腓浅神经在腓骨头处的分支，桡侧感觉神经在腕部的分支）。对支配非主要作用肌肉的神经可检查运动神经纤维（如大腿内侧的股薄肌）。血管炎、淀粉样变性、类肉瘤、淋巴瘤及其他全身性疾病伴随的神经病可累及腓肠神经和肌肉，神经科医生通常同时进行腓肠神经和腓肠肌的活检。 以下几种情况石蜡包埋组织进行显微镜检查通常可以确诊：血管炎、淀粉样变性、麻风、感觉性神经束膜炎、胆固醇栓子、白血病或淋巴瘤细胞浸润神经、恶性血管内皮增生（血管内淋巴瘤）、巨大轴索神经病或成人多葡萄聚糖体病。手术潜在风险和对策医生告知我如下周围神经活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有
3、在此列出，具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 局部麻醉，麻醉药物过敏；2) 术中出血较多；甚至出血不止；3) 术后伤口感染，伤口长期不愈；4) 取材不当，没有取到神经，仅取到脂肪或皮下组织；可能需要再次取活检；5) 病理检查结果为非特异性，没有诊断意义，可能需要再次取活检。6) 病人出现讨厌的灼痛。很多人在术后几天向前弯腰时因牵
4、拉神经而出现剧痛。7) 因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤；8) 术后可能引起神经残端瘤或局部皮肤感觉缺失。9) 如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且
5、解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2、骨骼肌活检知情同意书
6、北京大学人民医院骨骼肌活检知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的肌肉可能患有疾病，需要在 麻醉下进行 手术。对于肢体无力、不能耐受运动、肌球蛋白尿或者痛性痉挛的病人可行肌肉活检，协助诊断。对于疑诊肌营养不良、多发性肌炎、包涵体肌炎、先天性肌病或脊肌萎缩症、糖酵解或氧化酶缺陷或与酒精、电解质紊乱、药物毒性、肿瘤、内分泌亢进或低下，长期使用激素相关的肌病的病人，最后确诊也需要活检。对风湿性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活检；为了显示与周围神经病相关的失神经支配程度，可以联合进行腓肠神经活检和肌肉活检。具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨
7、论有关我手术的具体内容。手术潜在风险和对策医生告知我如下骨骼肌活检手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 局部麻醉，麻醉药物过敏；2) 术中出血较多；甚至出血不止；3) 术后伤口感染，伤口长期不愈；4) 取材不当，没有取到肌肉，仅取到脂肪或皮下组织；可能需要再次取活检；5)
8、病理检查结果为非特异性，没有诊断意义，可能需要再次取活检；6) 因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤。4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并
9、且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日3、急性脑梗塞静脉溶栓
10、治疗知情同意书北京大学人民医院急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有急性脑梗塞，需要在 麻醉下进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。随着我国社会人口老龄化的加剧，脑血管病的病人越来越多，全国大约有550万例，其中有四分之三是缺血性脑血管病，即脑梗塞等。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为36小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为1224小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，
11、DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是：2003年之前全国至少有20%急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家九五攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。发病6小时内静脉溶栓有效，用药剂量一般为100150万IU尿激酶，r-tPA按0.6mg/Kg剂量给药，出血等副作用较多。动脉溶栓用药剂量一般75万IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少。只要病例选择合适，溶栓及时（
12、在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。治疗潜在风险和对策医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶r-tPA静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血
13、和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2) 药物过敏；3) 转成脑出血；4) 脑水肿加重，脑疝；5) 溶栓后病情加重死亡；6) 溶栓后再次发生脑梗塞；7) 溶栓无效，病情继续进展；8) 增加医疗费用，尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交
14、待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈
15、述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日4、脑血管造影（DSA）知情同意书北京大学人民医院脑血管造影（DSA）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 血管可能患有动脉硬化，狭窄，闭塞或动脉瘤，需要在 麻醉下进行 手术。脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常；针对血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄示侧枝循环的分析，血管造影仍是不可取代的；对于可能需要介入治疗的患者血管造影可以评价其血
16、管病变程度知道下一步治疗。因为导管血管造影费用高，需要专门的导管技术，而且具有0.5%3%的栓塞性卒中的危险，所以一般对出血或梗死病人的病因评价只做一次。对于栓塞的诊断，血管造影在发作后几小时内就应该进行，因为血栓颗粒可能破碎，从而改变受累血管的影像，从原来的闭塞变成狭窄或正常的空腔，这些改变当然取决于拖延的时间。当怀疑大动脉粥样硬化性狭窄时，在血管造影之前进行中央视网膜动脉压检测或者多普勒超声检查，有助于灵活选用血管造影的检测部位，并且能够使血管造影集中在认为是主要的受累区域。导管血管造影是颅内动脉瘤和动静脉畸形术前评价的主要方法，尤其是需要考虑导管介入治疗时。动脉狭窄可以利用血管成形术来进
17、行治疗。这种方法是通过导管把一个血管内球囊放在狭窄的位置，然后使气囊膨胀从而扩充血管，血管成形术最多是用于颅外血管的动脉粥样硬化性疾病。有时还要再放入金属丝网模支架使管腔开放。血管成形术也可用于扩张由于蛛网膜下腔出血引起痉挛的血管。也可以应用血管内技术来完成异常血管和动脉瘤造成的血管闭塞。动静脉畸形和瘘管都可以通过导入线圈（柔软的金属螺线可导致局部的栓塞）使供血血管闭合，而动静脉畸形的病灶可以用一种快速安放的聚合胶来进行闭合。对于动脉瘤如果由于解剖或位置或病人身体状况等原因无法进行手术的话，也可以通过导管将线圈（有时候是气囊）放入动脉瘤来进行治疗。对于无法控制的鼻出血和术后的颈部、副鼻窦和颅底
18、区出血也可以进行紧急的动脉闭合术。治疗潜在风险和对策医生告知我如下脑血管造影（DSA）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 过敏反应（包括造影剂和麻醉剂）。2) 严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。3) 感染（包括局部和全身）。4) 急性心肌
19、梗死。5) 急性心衰、休克。6) 颅内出血（包括动脉或静脉大出血）及穿刺局部血肿。7) 血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。8) 导管断裂、打结。9) 血管造影未发现病变，可能需要择期再次检查。10) 手术引起腹膜后血肿，可能危及生命。11) 穿刺不成功。12) 手术中血管痉挛。13) 手术引起动脉夹层或血管破裂。14) 放射线可能造成损伤。15) 手术过程中形成假动脉瘤。16) 部分材料是自费的。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.
20、我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要的高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日
21、如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日5、锥颅血肿清除术知情同意书北京大学人民医院锥颅血肿清除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有脑出血，需要在 麻醉下进行 手术。颅内血肿，特别是高血压性脑出血是中老年人的常见病，病情危急，病死率高。目前，国内对本病的治疗方法除内科保守治疗外，外科手术方法有去骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅，钻孔引流
22、、锥颅碎吸、阿基米德螺旋引流法、立体定向穿刺等。但是传统的开颅法需全身麻醉，创伤较大，危险大，术后并发症多，适应证局限。 微创颅内血肿清除术，方法简便，定位准确，局部麻醉，不开颅，手术时间短，对患者创伤极轻。特别是不需要复杂设备和环境，易于开展，费用降低，病程缩短，患者康复快，生存质量明显提高。是治疗颅内血肿一种新的途径和方法。手术适应证：微创清除颅内血肿损伤轻微，采用局部麻醉，适用于高血压脑出血幕上出血量超过40 ml以上，小脑出血1 0 ml以上的深、浅部血肿者，除非患者处于濒死状态，或者有重要器官功能极度衰竭，无治疗意义。手术潜在风险和对策医生告知我如下锥颅血肿清除术可能发生的一些风险，
23、有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 脑出血本身病情很重，锥颅过程中患者呼吸心跳停止。2) 血肿难以吸出，术后病情无改善。3) 穿刺过程本身就是一种损伤，造成脑组织出血，脑水肿加重。4) 血肿部位再次脑出血。5) 颅内感染。6) 伤口不愈，形成脑脊液漏。7) 长期昏迷，植物状态。4.我理解如果我患
24、有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要的高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
