1、医院临床医技各科工作制度门诊部工作制度1、医院业务副院长负责领导门诊工作，门诊部主任（副主任）主管门诊行政管理工作。门诊应根据中医特点建立健全中医各科室，各专科坚持应用中医中药治疗方法治病，各科分管门诊工作的主任要加强对本科门诊的业务技术指导。2、要根据本院技术特长开设专科（病）门诊，组织有经验的中医师参加门诊工作，实行普通门诊，专病专科门诊和挂牌门诊。3、门诊各科应派有一定理论和经验的医师坐诊，且不宜轮换过勤。4、对疑难病员经三次复查仍不能确诊者，应请上级医生诊视。5、对病员要进行认真的检查、并按中医门诊病历的统一格式写好门诊病历。各科室定期检查总结门诊医疗质量。6、门诊检验、放射等辅助科室
2、的检查报告，必须做到准确、及时。门诊手术应根据条件规定一定的范围，医师要加强对治疗室、换药室的检查指导，必要时要亲自操作。7、认真贯彻“预防为主”的方针，严格执行隔离、消毒制度，防止交叉感染；做好疫情、职业病报告。8、门诊工作人员要坚守工作岗位，不得擅离职守，要采取措施解决“三长一短”，对待病员关心体贴，态度和蔼，有礼貌，耐心解答问题。9、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传中医药防病治病知识和计划生育，优生学的知识。急诊科工作制度、应选派有一定临床经验的医师、护士担任急诊科工作。急诊科工作应相对固定（一般不少于半年）。实习医生、护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方
3、可参加值班。、努力继承、挖掘中医治疗急诊重症的经验，开展辩证论治，根据先中后西，能中不西的原则，积极采用行之有效的中药新剂型，不断提高中医治疗急重病症的水平。、急诊科工作人员应有高度的责任感和同情心，对急诊病员要处理及时、准确，严密观察病情变化，并要写好病历，做好各项记录。对疑难危重病员应立即请上级医师诊视。对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救。、急诊科应备齐各类抢救药品和器材，并责成专人负责管理，放置固定位置，经常检查，及时补充、更新修理和消毒，保证随时可用。、急诊科工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和操作规程。要建立各种危重病员抢救程序。、急诊科应保留一定的观察床，
4、病员由急诊科医师和护士负责，一旦发现病情变化或意外，应及时采取有效的防治措施。对观察病员的观察时间，一般不应超过三天。、遇重大抢救，需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。、急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病员，须经科主任同意并事先与转去医院联系。、急诊室要制定急诊范围，有检诊并有登记薄，做好急诊患者登记。急诊科管理制度1、急诊抢救室工作制度抢救室专为抢救病员而设，非抢救病员一律不得占用。抢救室应备齐一切中西医抢救药品、物品、器械和敷料等，并需放在固定位置，设专人管理，要有明显标志，不得任意挪动和外借。药品、器械用后均需立即清理、消毒，然后放回原处，消耗部分及时补充，以备再用。对药品
5、还应经常检查，发现霉变、虫蛀或变质等情况要随时报告并更换。抢救一切物品、药品、器械，每日都要核对一次，做到班班交待，帐物相符。灭菌物品须注明灭菌日期，超过一周时应重新灭菌。抢救室卫生应设专人负责，每周彻底清扫、消毒一次，室内严禁吸烟。抢救时，抢救人员要按岗位，按照各种疾病的常规抢救程序进行工作，并做好记录。每次抢救病员结束后，都要做现场评议和初步总结。2、关于急诊留观病历书写的若干规定急诊留观病历要求规范化，我院急诊留观书写和病案管理按要求作如下规定：凡急诊留观病人一律建急诊留观病历，急诊留观病历应填写病历号，由接诊医生使用病历记录纸书写。急诊留观病历按下列要求书写：急诊留观病历用钢笔书写，每
6、页必须填写病人姓名、病历号，一般项目齐全，包括姓名、年龄、性别、留观日期、病史陈述者、工作单位家庭住址、联系电话、主诉、现病史、体格检查、要求简明扼要，重点症状，体征无遗漏。诊断要求写明中西医双重诊断，中医诊断应有中医病名，诊断及症候分型。各班医生均应写留观记录。留观记录注明日期、时间、应有西医及中医四诊生命指征记载。上级医生查房、会诊内容应有记录。病人出院、入院须写“留观小结”。留观小结应概括病员此次诊治的主要情况及转归，抢救或死亡病人应有抢救及死亡小结。危重病人必须填写危重病人通知单，并报送医教科一份备案。急诊留观病历，各级医生签名应工整，经科主任审查签字后，由病案室回收。急诊留观病历由病
7、案室单独装订，急诊入院病人，其留观病历随同病人交病房医生。病人自病房出院后，同住院病历一起返回病案室。凡留观病人，急诊要做好留观登记，急诊留观病人病案要单独进行急诊留观病历登记，定期追踪，避免病历遗失。3、急诊科有关工作规定各临床科室选派一定临床经验的医师担任急诊工作，轮换期为半年。担任急诊工作期间不安排休假。实习医生不得单独担任急诊工作，进修医师由科主任批准方可参加值班。急诊医生必须按医院规定参加急诊值班，值班按行、长、夜、休班排班，不得出现连续值班情况，每月底由急诊将下月医生值班表排班表送医教科存档一份。担任急诊工作的医生必须服从急诊科主任的行政领导，参加急诊科考勤，凡公差、病、事假时，则
8、由有关临床科室补充医生。任何科室不得以任何理由拒绝补充医生。急诊科医生应严格遵守急诊工作制度、值班、交接班制度、转院、转科制度、会诊制度、病历书写制度等规章制度，不得以任何借口推诿病人。鉴于急诊实际情况，对来科求诊病人，应尽力接诊，不受急诊标准之限，以提高社会效益和经济效益。抢救室工作制度、 抢救室专为抢救病员而设，非抢救病员一律不得占用。 、抢救室应备齐一切中西抢救药品、物品、器械和敷料等，并须放在固定的位置，设专人负责管理，要有明显标，不准任意挪动、挪用或外借。、药品、器械用后均需立即清理、消毒，然后放回原处，消耗部分及时补充，以备再用。对药品还应经常检查，发现过期、变质、霉变等情况要随时
9、报告并更换。、抢救室一切物品、药品、器械， 每日都要核对一次，做到班班交接，帐物相符。 、无菌物品须注明灭菌日期，超过 一周时应重新灭菌。、抢救室卫生应明确有人负责，每 周彻底清扫,消毒一次，室内禁止吸烟。、抢救时，抢救人员要按岗位定位，按照各种疾病的常规抢救程序工作，并做好 记录。每次抢救病员结束后，都要做现场评论和初步总结。针灸科工作制度1、医师态度要和蔼、语言亲切，向病员详细了解病情，认真填写门诊病案，明确诊断，掌握适应症和禁忌症。2、严格执行无菌操作，一人一穴一针，针具必须严格消毒，执行两次消毒法，用过的针具先消毒后检修再消毒，对针刺穴位要进行常规消毒。3、检修时发现针具变形、脱柄、针
10、尖带钩、生锈者，及时修理和更换。4、对留针病员，应注意病情变化，术者不得离开岗位。5、严格遵守针灸操作规程，取穴准确，操作轻柔敏捷，取针后仔细检查针数，严防漏针。6、施针、拨火罐、各种电针等要防止烫伤。如有烫伤要及时处理。7、对发生带针、滞针、折针、出血、血肿等意外情况时立即处理。8、进修人员或学员施术时，要在带教老师指导下进行操作，不经许可，不得擅用自己的独特方法。9、针灸室应光线充足，温度适应、空气新鲜、有条件时，男女患者病床用屏风隔开。手术室工作制度、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。、手术室的药品、器材、敷料均
11、应有专人负责保管，放在固定位置，各项急诊手术的全套器材，电气设备应经常检查，以保证手术随时正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经仔细查对方可使用。、无菌手术与有菌手术应分别进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点查对手术器械、敷料等的数目并进行登记。术毕及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每周检查各种消毒浸泡液浓度,进行登记。有条件时每月做细菌培养一次（包括空气、洗
12、过的手、消毒后的物品等）。、负责保存和送检手术采集的标本。、手术通知单须于术前一天交手术室以便准备，急诊手术通知须主治医师签字。、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。、进手术室见习参观，二人以内经科室负责人和手术室护士长同意，三人以上需报医教科经业务副院长批准。麻醉工作制度1、麻醉者应手术前阅读病历，各项检查结果，详细检查病员，确定麻醉方式，准确开出术前医嘱。2、遇有疑难或特殊病例应进行手术麻醉前讨论或组织术前讨论，以作好准备工作。3、麻醉前认真检查麻醉药品和器械是否完善，严格执行技术操作规程和查对制度，保证病员安全。4、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切
13、观察，认真记录，遇有异常情况时与术者联系，共同研究，妥善处理。5、手术完毕，麻醉终止，将麻醉记录单各项填写齐全。危重和全麻的病员，麻醉者要向病房值班人员交待病员情况及注意事项。6、术后应及时清理麻醉器械，麻醉药品及时补充。7、麻醉科应随时做好参与抢救病员呼吸心跳停止等工作准备。8、麻醉科应随时参与社会大批量工伤病员，交通事故，自然灾害等抢救的人力及药械方面的准备工作。9、对实习进修人员要严格要求，安排专人指导。麻醉药品保管使用制度1、麻醉处方药品由麻醉医生负责保管。2、使用后及时按要求开麻醉处方，定期有专人负责领取。3、吸入麻醉药用后封好瓶盖，放入冰箱内保存。麻醉设备保管制度1、麻醉机（1）每
14、个手术间各有麻醉机一台，并有专人负责保管。（2）麻醉机上的氧气、面罩、气、螺旋管等必须配备齐全，保证随时可用。（3）氧气筒的压力的30Kg/cm以下时，及时更换。（4）保持麻醉机各部位清洁干燥。（5）麻醉机用毕后将各旋钮关闭至零位。（6）进口麻醉机使用登记。2、心电监护仪（1）心电监护仪存放在固定地点，并有专人负责保管。（2）用前仔细检查配件是否齐全。（3）严格操作程序，操作细心。麻醉器具消毒制度1、喉镜（1）每人配备一套，应经常检查是否配套，保证随时可用。（2）使用后用清水刷干净，浸泡于75%酒精中30分钟以上。2、气管用导管，口咽导气管（1）每人配备一套，经常检查管腔是否通畅，套管是否漏气
15、，管芯及平垫是否齐全，保证随时可用。（2）使用后用水刷干净，用细长小刷疏通和刷洗管腔，除去粘着物，浸泡于75%酒精中30分钟以上。3、麻醉机螺旋管和呼吸囊（1）使用前检查是否漏气，衔接是否正确。（2）使用后用清水冲洗管腔。4、硬膜外腔导管（1）无菌导管使用前，以无菌盐水冲洗管腔内外，检查管腔是否通畅，粗细硬度是否合适。（2）使用后清除管壁粘着物，以清水洗管腔，进行消毒（腔内注满消毒液）。5、穿刺针（1）使用前检查穿刺针是否完好无损。针头、针面于针尾缺口一致。（2）使用后及时清洗干净，用棉签将针尾擦干净。（3）将针芯套好放入规定存入处以备用。麻醉用药品管理使用的有关规定1、必须具有主治医师以上专
16、业技术职称，以及进行计划生育手术的医务人员，经考核能正确使用麻醉药品，方具有麻醉药品处方权。我院麻醉药品使用权，由医教科负责考核，并交合格名单及签字印模，发至药剂科方能生效。2、开写麻醉药品必须使用麻醉药品专用处方，处方除写清病人的姓名、性别、年龄外，药品名称不能简写，应写清剂型、剂量、数量及用法。每张处方注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过三日常用量，连续使用不得超过七天。处方应书写完整，字迹清晰，医师签名要工整。药剂人员有权审查所开麻醉药品处方。不符合处方规定，拒绝调配，配方应严格核对，配方和核对人员均应签名，并建立麻醉药品处方登记册。3、药剂科要加强对麻醉药品的管理，要
17、做到五专（即专人、专帐、专柜加锁、专用处方、专册登记），药剂科要对各科室备用的麻醉药品加强监督管理，各科室麻醉药品用后，凭处方及时到药房补充，处方不符合规定，药房拒绝发药。4、为方便门诊病人使用麻醉药减少中间环节，杜绝麻醉药品外流，急诊室应备有一定数量的麻醉药品针剂，到治疗室或急诊室负责注射，急诊室凭用药处方到药房补充。注射室工作制度1、工作人员要着装整齐，热情接待病员，消除其紧张、恐惧情绪，注射时注意保暖。2、各种注射应按注射单和医嘱执行，严格执行查对制度，对容易引起过敏的药物，注射前必须按规定做过敏试验。3、注射时及注射后应密切观察病员情况，一但发生过敏或其他注射反应和意外，应立即采取措施
18、并报告医生。4、严格执行无菌操作规程，器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度，注射必须每人一针一管。5、备齐抢救药品、器械，并置于固定位置，定期检查，用后及时补充和更换。6、室内要每天消毒，每月采样做细菌培养。7、严格执行隔离、消毒制度，防止交叉感染。病房消毒管理制度1、医务人员工作时穿戴工作服、帽，进行无菌操作时必须戴口罩，进入隔离单位，操作前应先穿戴好隔离衣裤与口罩（遇不同病种应更换隔离衣）。下班后就餐及开会时不应穿工作服。2、隔离病人应有明显的隔离标记，防止交叉感染，隔离病室尽可能收治同种病员，病房定时进行消毒，病人出院或死亡后应进行终末消毒。3、住院病人在住院期间发现急性传染病时应
19、采取以下措施。（1）及时隔离与上报疫情，并严格执行隔离措施。（2）在病情稳定的情况下，尽快转送传染病房（或采取有效预防传染措施）。（3）传染病人的血液、排泄物、分泌物或呕吐物，必须经过有效消毒或净化后排入下水道。（4）凡传染病人使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，未消毒不得带出病房。4、换药室、治疗室、配餐室、病房、厕所应有专用拖布，做到标记明确，分开放置，悬挂晾干，并定期消毒。5、被脓血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣房联系注明“污染”字样单独处理或焚烧。6、病人出院、转科或死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。床垫、枕芯、棉絮暴晒或紫外线消毒；床单元用
20、消毒液擦洗；餐具、脸盆等用物可用蒸汽或煮沸消毒，也可用消毒液浸泡。传染病人床单元按相应的终末消毒原则处理。7、一般病人的被服每周更换1次。必要时随时更换。换下的被服应定点放置及清点。8、住院病人宜定期沐浴或擦澡、理发、洗头及剪指甲，保持清洁卫生。9、病房应定时透风换气，空气消毒，保持清洁卫生。病床进行湿扫，一床一扫帚套，扫帚套用后常规消毒处理晾干后备用。病人小桌一桌一抹布，擦后抹布消毒处理。床架、床椅每日湿擦，抹布专用。病房地面应湿式清扫，垃圾置塑料袋内，封闭运送；感染性垃圾必须焚烧。10、病人餐具一用一消毒（蒸汽消毒），隔离病人餐具单独熏蒸或浸泡消毒处理后清洗再蒸汽消毒。11、病人便盆、便壶
21、用后经消毒液浸泡处理后备用，卫生员、护士应熟知消毒方法。12、打扫厕所的清洁用具应定点放置，标有明显标记并定时消毒。13、病房所用医疗器具均应按统一方法进行消毒处理。门诊部各科消毒管理制度1、儿科门诊应与普通门诊分开。自成体系，相对独立，设单独入口和隔离诊室，并建立预诊分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定的隔离诊室诊治。2、肝炎、肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射均与普通门诊分开。3、妇科HBsAg（+）者应设专门诊察床。扩阴器用后浸泡于2000mg/L含氯消毒剂中1小时，清洗干净后送压力蒸汽灭菌。4、换药、注射、处置、治疗室等严格区分
22、清洁区和污染区，物品定位放置。5、候诊室、诊室坚持湿式清扫，定期通风换气，并建立每周清洁消毒制度。6、门诊抽血实行一人、一针、一带、一巾。抽血后将病人使用的止血棉球等收回集中处理、防止随便丢弃。7、换药有过的器械、碗、盘用0.1%有效氯浸泡30min刷洗耳恭听干净后压力蒸汽灭菌。8、浸泡消毒器械时，要求做到打开关节，消毒液浸没器械，浸泡的容器及所用消毒液，每周至少更换两次。每日要监测浓度，低于标准随时更换。9、无菌镊子罐应每周灭菌两次。无菌钳浸泡液面积达关节以上，无菌镊浸泡面达镊长的1/2或者2/3。10、凡用过的注射器针筒，拉开针栓浸于0.1%含氯液中30min，送供应室处理。11、所用消毒
23、物品均要求示明使用有限期，不超过一周。12、对接触病人伤口、皮肤的物品，一律应用0.1%有效氯毒液浸泡30min后清水冲洗，擦干高压蒸汽灭菌或到消毒供应室更换。13、治疗室、换药室、手术室、抢救室要有定期空气消毒制度，并每月进行细菌培养监测。使用紫外线消毒，并应定期检测紫外线的强度，低于70W/cm2应更换。14、各种内窥镜用对乙肝消毒有效药物消毒后备用。15、放射科使用一次性口杯，各种肛管用0.1%有效氯消毒浸泡30min，冲洗干净，再煮沸或压力蒸汽灭菌后备用。16、眼科遮眼板用0.1%有效氯消毒液浸泡30min，冲洗晾干备用，要求一人一板。17、针灸室针具用后，送供应室压力蒸汽灭菌，取回擦
24、捋每一根针后，再进行一次压力蒸汽灭菌备用。急诊科消毒管理制度1、急诊科室与普通门诊分开，设单独入口，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者到指定的隔离诊室诊治，室内设有专用体温表、听诊器、血压计。2、体温表用0.1%有效氯消毒液浸泡，30min后取出冲洗擦干保存，消毒液每日更换一次。3、平车、轮椅，每天用0.1%有效氯消毒剂擦试。4、便盆、便壶专人使用，用后用0.1%有效氯消毒液浸泡。5、隔离病人布类用后，用福尔马林熏蒸或单包注有“污染”有记后送洗衣房。6、窗观室病床应湿性清扫一床一刷，床头桌一桌一抹布，使用后0.1%有效氯消毒液浸泡消毒后，清洗晾干备用。7、传染科诊室应备有隔离衣及泡
25、手盆（0.1%有效氯消毒液）。8、传染病要填传染病报告卡，交病案及统计室。9、隔离室每日用0.1%有效氯消毒液擦诊查桌、窗台及地面。10、抢救床及用具被传染病污染后，随时消毒。其病人根据病种进行终末消毒。11、候诊室、诊室定期通风换气，每日晨诊室、窗台用专用擦布擦试，各种候诊椅要求每日下班前用0.1%有效氯消毒液擦拭。12、候诊室、诊室坚持湿式清扫，扫帚、拖布各室分开使用（治疗室、换药室、办公室、厕所）做好标记，挂干存放。治疗室、处置室、换药室、注射室消毒管理制度（一）人员管理1、专人管理，相对固定。2、进入治疗室、换药室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩。3、非本室工作人员及非操作时间严禁入
26、内。4、操作前应严格洗手，必要时用消毒液泡手。5、病人需进入室内治疗或换药时，应穿病人衣裤，严禁家属陪伴入室。（二）环境管理1、环境整洁，窗明几净，四壁无尘，无污迹。2、地面洁，无污物；有专用清扫工具，每日至少湿拖地面两次。3、严格区分清洁区和污染区，物品定位放置，私人物品不得带入室内。4、污物与污敷料分开放置于不同污物桶内，每日倾倒并清洁污桶1次。破伤风杆菌、绿脓菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污敷料直接包好送焚烧炉焚烧，所用器械单独浸泡消毒后清洗，灭菌。5、每日上午、下午各通风1次，每次至少30min，紫外线照射消毒两次，每周大清扫消毒1次，擦拭紫外线灯管。6、每月进行空气监测1次，消
27、毒后细菌计数应在500个/m2以下。（三）无菌物品管理1、无菌物品放置专柜保存，并每日检查失效期，置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不应超过24h。2、严格执行用过的物品放在有菌区的规定并及时处理后送供应室更换。用过的注射器一律经消毒液浸泡消毒后再送供应室清洗。浸泡时消毒液液面应超过注射器，拉开针栓，针管内应充满消毒液。3、严格遵守无菌操作制度，室内的碘酒、乙醇瓶应保持密闭，无菌镊子罐、持物钳、纱布罐等，每周均应彻底灭菌更换两次（如使用干镊子罐每424h）更换灭菌1次。4、室内一切物品定点放置，治疗车物品摆放整齐，下层为污染区。5、所用乙醇应定期测比重，保持有效浓度。消毒用
28、乙醇须每周更换并消毒容器两次。保证使用浓度及防止污染。6、一律使用一次性输液器（抢救及特殊情况例外）。传染病人使用的一次性注射器，输液器用后装入防剌、防水容器内，统一回收，无害化处理。7、注射、针灸应一人一针、一管、一用、一灭菌。注射治疗时，应铺无菌盘或置于无菌包装套中，抽出液不得超过2h；开启溶液须在4h内使用，各种深酶不得超过24h，并注明开启时间，最好采用小馐一次使用的溶酶。8、严格遵守无菌操作原则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一碗、一盘、二钳的换药制度。换药时严禁做卫生及多余人员流动。换药所用溶液（外用生理盐水）开瓶后应不超过24h，并应用明显标记。先换清洁伤口，后换污染伤口。所
29、用器械先浸泡消毒，浸泡器械时，一律打开关节，消毒清洗擦干后高压蒸汽灭菌，或送至消毒供应室更换，侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。产房消毒管理制度1、布局应合理，严格划分非限制区、半限制区、限制区。非限制区设于产房最外侧，包括换鞋及产车入室区、更衣洗澡区、厕所、值班室、休息室等；半限制区包括办公室（桌）、待产室、敷料准备间、器械室、洗涤间；限制区在内侧，包括分娩室、刷手间及无菌物品存放室等。各区之间应用门隔开或有明显标志。2、非产房工作人员不经允许不得进入，进入产房应戴口罩帽子穿产房专用工作服及换鞋。产房固定工作人员每人有专用拖鞋1双，其他人员进入产房穿公用拖鞋，并不得穿出产房。本室拖鞋每日刷
30、洗1次。3、产房须保持清洁卫生，每日紫外线空气消毒1次，早晚清洁整理各1次，每周大扫除通风1次。4、产房的器械、产包等物品一般不得外借，一用一灭菌。镊子罐每周压力蒸汽灭菌更换两次，有效期为一周。5、操作时应严格遵守无菌操作规程。6、产前应做HBV、HCV、HIV的有关化验检查，对肝功能不正常、HBsAg阳性、肝炎及其他传染病的产妇，应固定产床分娩。所用物品应按传染病特殊消毒处理，同时进行床边隔离及做好终末消毒工作。7、每个产妇分娩后及时更换枕套、床单、橡皮布和气垫。橡皮布和气垫用0.1%有效氯消毒液浸泡30min后捞出，用清水冲洗，晾干，以备下次再用。8、每月做空气培养1次，细菌数应小于500
31、cfu/m2，每月对工作人员的咽部作细菌培养1次，每季度对紫外线灯强度进行1次检测。婴儿室、母婴同室消毒管理制度1、婴儿室应每婴一床，每床应保持一定间隔，以0.51.0米为宜；室内应设隔离婴儿室（床）、高危重症监护室、配奶间、沐浴室、治疗室及出院处理室。2、护理婴儿前，换尿布后要洗手，护理顺序应先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿，发现有感染婴儿应隔离，按隔离要求进行护理。3、产妇喂奶前要洗手，擦乳头。如产妇发烧或有感染者应停止母乳喂养。4、新生儿室室温应保持2224，相对温度50%60%，保持室内空气清新，每日通风两次，每次30min。5、桌面、床、暖箱、输液架、治疗车，每天用0.1%有效氯消
32、毒液擦拭，抹布专用。每日擦地3次。每周擦墙、刷地，大消毒婴儿室1次，每月空气培养1次。6、新生儿每日用流动水洗澡1次，脐部用75%乙醇消毒，并保持干燥。用消毒棉签擦眼分泌物，出生时即点眼药，以后每日滴眼药2次，婴儿用的眼药瓶、扑粉及粉扑、油膏均应消毒后单独使用，一婴1份。7、衣、被、床褥套有呕吐物,随时更换,有感染的婴儿使用一次性尿布,用后焚烧。9、隔离婴儿出院后，用消毒液擦床，并更换床上用品，用紫外线，避免污染外环境。10、一婴一奶瓶、一用一消毒，HBsAg阳性及GPT高的新生儿奶瓶、奶头用消毒液浸泡，或者煮沸消毒，单独处理后再常规消毒（双消毒法）。11、婴儿室工作人员应相对固定，并定期体检
33、，定期作鼻咽、手细菌培养，带致病菌者暂调离进行治疗，患各型肝炎，呼吸道感染，皮肤、胃肠道感染者须暂调离治疗，待治愈后，培养两次阴性重反岗位。12、凡乙肝血清标记物阳性，HBsAg（+）、HBsAg阳性（+），或霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、急性淋病、梅毒、艾滋病等传染病产妇所生婴儿，应有单独隔离床，床头有红条标记，严格隔离。尿布、注射器等尽量使用一次性物品，用后灭菌无害化处理或焚烧。13、新生儿出生后24h内，接种乙肝疫苗及卡介苗。母婴同室：（1）病房每床净使用面积应为5.56.5m2，每个婴儿应有独立床位。（2）设母乳库，应有操作台、冰箱、加热消毒装置。母乳在4冰箱内存放，存放时间不得超过24
34、h。（3）母婴一方在患感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。（4）产妇喂奶前要洗手，清洁乳头；产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。（5）严格探视制度。手术室消毒管理制度1、在手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。2、布局合理，严格划分无菌区和非无菌区，并符合功能流程。（1）非无菌区手术室大门与二门之间，设有更鞋、更衣间、敷料室、器械间。（2）无菌区二门以内，设有无菌手术间、洗手间和消毒间。进入无菌区者必须戴帽子、口罩，换手术室专用工作衣裤。3、感染手术与非感染手术者，应严格分别安排在无菌手术间、一般手术间和感染手术间，如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术，术后应及时清洁消毒，
35、遇有特殊菌种（绿脓肝菌、破伤风、气性坏疽等）需经严格消毒后，方可再次使用。尽可能用一次性敷料，所有衣物，行甲醛熏蒸消毒后方可移出手术间，一次性敷料送焚烧炉焚烧。4、手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，如痈、疖一律不准进入手术间。5、严格控制参观人数，根据手术大小合理安排。进手术室见习、参观，两人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意，三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。6、手术间内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘，无血迹，私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒后方可放回原处。7、HBsAg（+）患者，用过
36、的器械用0.2%含氯消毒剂浸泡30min，手术台用0.2%含氯消毒剂擦拭后方可使用。8、手术室应对施行手术的病员作详细登记，按月上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。9、严格执行消毒隔离卫生制度，坚持湿式清扫，每日紫外线照射1小时，每周彻底清扫消毒1次，每月作细菌培养1次（包括空气，洗过的手、灭菌后物品），接连手术应用0.1%有效氯消毒液擦拭物体表面及地面。10、手术室的一切敷料、器械应用压力蒸汽灭菌，尽量不用化学消毒剂浸泡消毒，严格保持无菌，超过一周应重新消毒，并注意更换指示剂。无菌物品打开后24h重新灭菌。11、库领各种末经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械等，应用肥皂水清洗等处理后打
37、包灭菌。12、各类物品的终末消毒处理（1）各类物品终末消毒各种浸泡液如75%乙醇溶液，器械消毒液，1%碘伏等每周更换两次。病人推车，腰托架、盐水架、手术转凳、手术台，每周用0.1%含氯消毒剂擦洗后紫外线照射1h，被褥、垫子、约束带、血压计束带，清洗后备用。手术无影灯上的玻璃盖片两个月擦洗1次。吸引皮管、吸引瓶清洗干净后每周用于0.1%含氯消毒剂浸泡30min。手术床每季度整理1次，加油、去除污迹污物。衣柜、鞋、鞋柜每周用0.1%有效氯消毒液擦洗和整理。（2）污染手术后的处理方法术后器械等物，用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后或煮沸消毒后清洗再用压力蒸汽灭菌。术后敷料单清点后用干净大
38、单包好（双袋法），注明“污染”字样，送洗衣房处理。小敷料送焚烧炉焚烧烧毁。吸引器瓶、皮管用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min。一切被脓血污染的用具，推车地面均用0.1%有效氯消毒擦洗后，紫外线照射60min。绿脓杆菌感染及HBsAg阳笥手术，严密隔离、谢绝参观。手术者必须穿隔离衣、换拖鞋。需要室外用物时，由室外人员传递，尽可能减少室内用物缩小污染范围。手术后，手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用0.1%有效氯消毒液浸泡30min后，清洗擦干备用。（3）特殊污染（破伤风、气性坏疽等）手术后的处理方法凡被脓血污染不耐热的物品，先用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min清洗后，再乾地化
39、学灭菌处理。一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散、带盖的盒要打开盒带），用12.5%甲醛50ml/m3熏蒸1224h启封通风。然后用0.1%有效氯消毒剂擦拭推车、物体表面、地面等。直接接触伤口的器械、物品、敷料单须经压力蒸汽灭菌后，清洗擦干再用压力蒸汽灭菌，或双袋法运送焚烧。参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其他手术间。麻醉科消毒管理制度1、麻醉台及监视系统应保持清洁。2、器械使用后尽快以清水冲洗，清洗时应在麻醉工作室，不应在外科刷手处，清洗前应先将锁链拉开，有管腔的器械应先将腔内通条或盖子取出。3、麻醉及呼吸使用的医疗器械应给予有效的消毒或灭菌，能承受蒸汽灭菌的物品
40、，宜以蒸汽灭菌，易被高温或化学剂破坏的器材应用甲醛熏蒸或环氧乙烷灭菌。4、重复使用的面罩、鼻口导管及喉镜应在使用后清洗干净，采用75%乙醇中浸泡，喉镜采用75%乙醇擦拭。5、特殊感染的病人（破伤风、气坏性疽）麻醉用具用后放手术间内用甲醛熏蒸消毒后再做一般消毒处理。6、HBsAg阳性病人用过的器具使用双消毒法，先用2000mg/L有效氯溶液浸泡30min后，再进行清洗消毒。7、麻醉医疗器材以化学剂消毒或灭菌前应将其擦干水分 ，避免稀释化学消毒剂，化学消毒剂应完全覆盖器械。8、干净物品须储放于干净物品架上，灭菌物品应储放于密闭无菌柜中。9、麻醉机应定期做气体（甲醛）消毒。10、凡是呼吸道感染患者，
41、麻醉机应使用细菌过滤器，使用后麻醉机应立即消毒。供应室消毒管理制度1、应按照医院消毒供应室验收标准进行管理。2、非供应室工作人员未经许可不得进入工作区，进入工作区必须穿工作服，戴帽子，操作时戴口罩，不可在去污区、包装区、灭菌区、无菌物品贮存区之间互相穿梭。3、清洗去污一律戴手套，原清洗手套不可再接触已清洗过的器材，凡经传染病人或可疑传染病人用过的医疗器械应进行特殊处理方可进行常规清洁灭菌。4、进入包装室之物品，必须经过去污处理，包装材料必须选择灭菌气体完全穿透，并对细菌有隔离性，包布一用一清洗。物品包装包不可大于30cm30cm50cm，重量不可重于5Kg。5、严格遵守灭菌规则，确保灭菌质量，
42、认真做好灭菌器械监测，灭菌物品化学监测、热原监测和生物监测，所有灭菌过程监测均应记录，并定期保存。6、灭菌物品存放于无菌间内固定柜内或架上，无菌间应严格管理，进入无菌间必须着专用工作服和工作鞋，尽量减少在无菌间内进出及避免对灭菌包的触摸。医院直接购入的一次性物品，应先拆除运货时的外包装，才能移入无菌间贮存。7、认真进行物品清洁，消毒灭菌，认真执行检查制度，注明灭菌有效日期，包扎人代号，超过规定期限，一律重新灭菌。8、认真进行清洁制度，每日坚持湿扫制度，严格分别使用清洁工具，无菌间每日清洁并用紫外线消毒3060min。9、一次性物品统一回收进行无害化处理。10、执行卫生部医院消毒供应室验收标准及
43、消毒管理法中有关规定。入院接诊室消毒管理制度1、患者入院后应做预防性消毒。2、清洁卫生: 一般病人（重病人除外）应洗澡，全身清洁灭虱换装后进入病房。3、器具消毒:体温计采用腋下测温，用后的体温计用0.1%有效氯消毒液浸泡30min后擦拭干燥备用。4、环境消毒:接诊室每天进行一次紫外线空气消毒，浴室及接诊室地面每天清洁擦拭，浴室一用一消毒。5、送病人的车具:每星期全面消毒、清冼 1次，送传染病人后立即用0.1%有效氯消毒液擦拭消毒。医院送检标本消毒管理制度1、所有送检的标本，包括痰、血液、尿液、粪便等，常规时间或接获病房通知，尽快到病房收取标本送至检查地点。2、收取标本时勿打开包装及瓶盖，并注意
44、污染容器外面及检验单，如盖子有松脱时，应通知护理人员处理。3、每个标本应分类直立放置于标本架上。4、标本架应随时随地保持清洁。5、运送途中应注意不要使送检液体溅出或打翻。6、感染标本应采用双层塑料袋包裹或戴手套处理，并作口头交班。7、对于送检标本应尽量不要触摸。8、在运送途中检查物如不慎溅出或打翻时应以含2%有效氯消毒液擦拭地面及环境。9、工作人员如手部有伤口，须戴手套处理标本；戴手套后，已接触标本后勿随意触摸标本以及外环境或物品。10、无论是否戴手套，运送标本后均须洗手。运送病人消毒管理制度1、运送病人时宜动作轻巧稳重，如为下列患者须特别注意。（1）放置导尿管的患者尿袋应固定于轮椅旁或平车旁
45、，并须维持在膀胱部位之下，以免尿液逆流。搬运时避免尿管扭转或牵扯。勿任意触摸导尿管和引流管的接合处及尿袋出口处，（2）有静脉注射、动脉导管及中心静脉压等患者勿触摸注射部位。避免导管的扭转及牵扯。点滴液体与导管如有松脱，请勿直接将导管接回，可就近向医生、护士求助或报告值班护士。（4）放置引流管时应维持引流管在引流伤口部位的水平线下。放置胸管的患者，如血管钳已将胸管夹住，请勿任意打开。2、运送途中患者如有任何医疗问题，请就近向医生、护士报告或及时报告值班护士。3、凡是输送患者后均须洗手。4、运送传染性患者除须注意上列事项外，并须遵循下列要点。（1）如获通知为运送传染性患者时，工作人员应主动向护理站
46、询问须采取何种隔离措施，例如是否 需穿隔离服、戴口罩、帽子或手套等。（2）传染性患者运送途中避免不必要的停留。（3）运送完毕车辆用0.1%有效氯消液擦拭。洗衣房消毒隔离制度1、布局合理，通风良好，洁污分开。2、设洗涤区、压烫、折叠区、清洁衣物存放区，物流由污到洁，不得逆流。3、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车运送，运送车辆洁污分开，每日清洁消毒，每周大扫除。4、衣服分类清洁，被血液、体液污染的衣物单独消毒清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟，消毒一般物品有效含氯500mg/L，消毒污染物品有效含氯量1000mg/L。5、传染病污染的衣物要封闭运送，先消毒后清洗。6、清洁被服专
47、区存放。附：隔离种类与标记1、严密隔离：采用黄色隔离标志。2、接触隔离：采用橙色隔离标志。3、耐酸杆菌隔离：采用灰色隔离标志。4、消化道隔离：采用棕色隔离标志。5、引流分泌隔离：采用绿色隔离标志。6、血液及体液：采用红色隔离标志。病房工作管理制度1、病房管理实行护士长负责制，在护理部领导和科主任协助下，对病房进行管理。2、护士长全面负责管理病房的财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。3、病员所需被服、用具按基数配发给病员管理，出院时清点收回。4、统一病员陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬运。5、保持病房整洁、舒适、肃静、
