1、医院患者风险评估方法及防范措施1.改良早期预警评分（MEWS）方法及防范措施是一种简易的病情及预后评估系统，其依据患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识5个方面进行综合评分，将病情危重程度分值化。MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点，MEWS评分越高，患者病区严重程度越大，预后越差，MEWS评分9分时，死亡的危险性明显增加。1.1评分方法项目评分3210123心率（次/min）4041-5051-100101-110111-129130收缩压（mmHg）7071-8081-100101-199200呼吸频率(次/min)99-1415-2021-2930体温（）3535-38.
2、438.5意识清楚对光有反应对疼痛有反应无反应1.2防范措施：1.2.1当评分5分时，继续观察和持续评估，落实护理措施；1.2.2评分5分时，立即汇报医生查看，遵医嘱及时给予针对性治疗及护理。2. 住院患者跌倒风险评估与护理防范措施定义：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。2.1风险评估方法2.1.1 Morse跌倒风险评估量表-成人变量评分标准分值近3个月有无跌倒无0有25多于一个
3、疾病(系统)诊断无0有15使用行走辅助用具不需要、卧床休息、护士辅助0拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走30静脉输液否0是20步态正常、卧床不能移动0虚弱无力10功能障碍20认知状态量力而行0高估自己能力、忘记自己受限制15风险分级及干预措施：无风险：0-24分。做好基础护理；低风险：25-44分。落实“跌倒标准预防性干预”措施；高风险：45分或以上。落实“跌倒高风险预防性干预”措施。自动列入高风险的患者：中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差。各变量评分说明：在入院、病情发生变
4、化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。2.1.1.1近3个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评25分。如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导 致的跌倒不属于跌倒史。2.1.1.2多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。2.1.1.3使用行走辅助用具：患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评0分。患者行走时使用拐杖、助行器、手杖，评15分。患者在行走时是依扶在家俱上，评30分。2.1.1.4静脉输液：患者使用任何静
5、脉治疗设备或者留置静脉通路（留置针、PICC、CVC、输液港等）评20分，如无评0分。2.1.1.5步态：正常、卧床不能移动评0分。虚弱无力，患者年龄65岁，乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱评10分。功能障碍，患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行走评20分。2.1.1.6精神状态：患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性，评15分。患者能对自己的行走能力进行正确评估就是“正常”，评0分。2.1.1.7评分和风险级别：对各变量评分，计算总分，并按要求记录。然后确定患者的风险级别和建议的干预措施（如不需干预、标准预防措施、高风险预防
6、措施）。2.1.2 Humpty Dumpty儿童跌倒评估量表儿童项目分值得分年龄6月，3岁43岁，7岁37岁，13岁26月或13岁1性别男性2女性1诊断神经系统诊断4氧合功能改变3心理/行为疾病2其他诊断1环境有跌倒史43岁 有辅助装置33岁 卧床2门诊患儿1手术麻醉在24小时内3在48小时内2超过48小时或没有1药物使用下列2个或更多的药物:镇静剂、安眠药、巴比妥酸盐、吩噻嗪类、抗抑郁剂、泻药/利尿剂、毒品3以上所列药物中的一种2其他药物或没有1认知认知受损，完全无防跌倒意识3认知受损，但有防跌倒意识2认知能力正常1总评分：风险分级及干预措施：低风险：711分。落实“患儿跌倒标准预防性干预
7、”措施。高风险：12分。落实“患儿跌倒高风险预防性干预”措施。各变量评分说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。2.1.2.1年龄：3岁（不满3周岁）评4分；3岁以上（不满7周岁）评3分；7岁以上（不满13周岁）评2分；6月或13岁，评1分。2.1.2.2性别：男性评2分，女性评1分。2.1.2.3诊断：a.神经系统诊断包括：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等；b.氧合功能改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕等；c.心理/行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍（阅读障碍、运动技能发育障碍、计
8、算技能发育障碍）、儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍等。2.1.2.4环境：患儿既往/本次住院出现过跌倒事件，评4分；3岁，有辅助装置如睡在有护栏的婴儿床内评3分；3岁，卧床，评2分；门诊患儿评1分。2.1.2.5手术麻醉/镇静剂反应：在24小时内评3分；在48小时内评2分；超过48小时或没有，指超过48小时或手术后无任何麻醉反应评1分。2.1.2.6药物：应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药（如开塞露、灌肠等），其中的两种以上药物评3分；使用上述一种药物评2分；应用其他药物或没有使用上述药物评1分。2.1.2.7认知：认知受损，完全无防跌倒意识评3分；认知受损，但有防
9、跌倒意识评2分；认知能力正常评1分。2.2风险分级2.2.1青少年、成人使用“Morse跌倒风险评估量表”，总分24分为无风险；2544分为低风险；45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。2.2.2儿童（14岁）使用“Humpty Dumpty跌倒风险评估量表”，评分711分为低风险；12分为高风险。2.3评估时机与记录2.3.1首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。2.3.2再次评估：评估为高风
10、险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：2.3.2.1病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。2.3.2.2使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。2.3.2.3转病区后。2.3.2.4发生跌倒事件后。2.3.2.5特殊检查治疗后。2.3.2.6自动列为高风险患者/患儿解除后。2.3.3将评估结果记录于“住院患者风险评估记录单及体温单”相应栏目内，无变化每周记录一次；评估由高危和低危相
11、互转换时即时记录。2.4防范措施：2.4.1警示标识：评估高风险患者应在床旁醒目位置放置防跌倒警示标识。2.4.2环境：光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走廊及卫生间安装扶手；及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道畅通；如遇雨雪天气地面湿滑，各出入口放置防滑垫，保洁人员及时清扫地面水渍；保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手。2.4.3设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者/患儿易取处；教会患者/患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否
12、正常，患者坐轮椅时要使用安全带；转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。2.4.4患者及家属教育：门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌倒标识及温馨提示；专人(家长或监护人)陪住，活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅的方法；穿舒适的防滑鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导；教育患者需要任何协助时，主动寻求工作人员的帮助，如厕时有紧急情况，按厕所内的紧急呼叫按钮呼叫工作人员；教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫工作人员帮助；教育家属看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍；教育家属扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动的人群，避
13、免碰撞跌倒。2.4.5高风险患者预防性干预措施：加强对患者/患儿夜间巡视；通知医生患者/患儿的高危情况并进行有针对性的治疗；将两侧床栏全部抬起，在患者/患儿下床活动时家长或监护人照护，需要协助时要呼叫求助；如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护；加强营养，定期协助患者排尿、排便；如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，在家长及监护人外出期间由护士负责照护。2.4.6成人低风险跌倒标准预防性干预措施1保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手2提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患者/家属使用床头灯及呼
14、叫器，放于可及处4病床高度合适，将日常物品放于患者易取处5患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法6穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导7应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况2.4.7高风险跌倒预防性干预措施1执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施2在床头、腕带上做明显标记3尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视4通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗5将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助6如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护7
15、加强营养，定期协助患者排尿、排便2.4.8患儿低风险跌倒标准预防性干预措施1保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手2提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处4病床高度合适，使用床栏，将日常物品放于患儿易取处5专人(家长或监护人)陪住，患儿活动时有人陪伴6穿舒适的防滑鞋及衣裤7应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9评估患儿排便排尿需求，必要时提供帮助10向患儿和家属提供跌倒坠床预防宣教，评估并记录患儿和家属对宣教的接受情况2.4.9患儿高风险跌倒/坠床预防性干
16、预措施1执行基础护理及患儿跌倒/坠床标准预防性干预措施2在床头、腕带上做明显标记3尽量将患儿安置距离护士站较近病房，加强对患儿夜间巡视4通知医生患儿的高危情况并进行有针对性的治疗5将两侧床栏全部抬起，在患儿下床活动时家长或监护人照护6必要时限制患儿活动，适当约束，家长或监护人参与照护7如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，护士负责照护，直到家长或者监护人回来8对遵医行为依从性差者，做好护理记录，严格交接班3. 压疮/预期/高危患者风险评估及防范措施定义：压疮又称压力性损伤，是皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。3.1风险评估方法3.1.1成人压
17、疮风险评估量表Braden压疮风险评估量表项目评 分感知1 完全受限2 大部分受限3 轻度受限4 没有改变机体对压力所引起的不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿1 持久潮湿2 经常潮湿3 偶尔潮湿4 很少潮湿皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者
18、翻身时就可发现患者皮肤是湿的。皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。每天大概需要额外换一次床单。皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力1 卧床不起2 局限于轮椅3 可偶尔步行4 经常步行躯体活动的能力限制在床上。活动行动能力严重受限或没有行走能力。白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。移动能力改变1 完全受限2 严重受限3 轻度受限4 不受限控制躯体位置的能力没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置
19、变动能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。独立完成经常性的大幅度体位改变。营养1 重度营养摄入不足2 营养摄入不足3 营养摄入适当4 营养摄入良好平常的食物摄入模式从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5d。很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管饲。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到
20、绝大部分的营养所需。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1 有此问题2 有潜在问题3 无明显问题移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总是保持良好的位置。Braden Scale 总分23
21、分。低危：15-18分；中危：13-14分；高危：10-12分，其中强迫体位患者自动列入高风险患者；极高危（预期压疮）：9分，强迫体位并有大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。3.1.2儿童压疮风险评估量表Braden-Q儿童压疮风险评估量表项目评 分移动能力1完全受限2严重受限3轻度受限4不受限控制躯体位置的能力没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。偶尔能轻微移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。能经常独立改变躯体或四肢，但变动幅度不大。独立完成经常性的大幅度体位改变。活动能力1卧床不起2局限于轮椅3偶尔步行4经常步行躯体活动的能力限制在床上。行
22、动能力严重受限或没有行走能力。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少2h行走一次。感知1 完全受限2 严重受限3 轻度受限4 没有改变机体对压力引起的不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿1 持久潮湿2经常潮湿3偶
23、尔潮湿4无明显问题皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h小时更换一次。皮肤偶尔处于处于潮湿状态，每天大概需要12h小时换一次床单。皮肤通常是干的，只需正常换尿布即可，床单只需要每24h更换一次。摩擦和剪切力1有重要问题2有此类问题3 有潜在问题4无明显问题痉挛、挛缩、痒或躁动不安通常导致持续的扭动和摩擦。移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上
24、会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总是保持良好的位置。营养1重度营养摄入不足2营养摄入不足3营养摄入适当4营养摄入良好平时的食物摄入模式禁食和/或清液摄入或蛋白25mg/L或静脉输液大于5d。流食或导管喂养/通过胃肠外营养不能完全获得成长所需营养物质或蛋白30mg/L。管饲或TPN能获得足量的成长所需营养物质。日常饮食可获得成长所需营养物质，不需补充其他食物。组织灌注与氧合1极度缺乏2缺乏3充足4非常好低血压（MAP50mmHg；新生儿MAP40mmH）；氧饱和
25、度95；血红蛋白水平100L；正常患儿无法耐受体位变换。血压正常；氧饱和度95或血红蛋白水平100L或毛细血管回流时间2；血清PH7.40。血压正常；氧饱和度95或血红蛋白水平100L；或毛细血管回流时间2；血清PH值正常。血压正常；氧饱和度95；血红蛋白水平正常；毛细血管回流时间2。Braden Q评估结果：低危：16-23分；中危：13-15分；高危：10-12；极高危：9分，其中强迫体位患者自动列入高风险患者。3.2预防护理措施3.2.1警示标识：对评估为压疮、预期、高危的患者在床头做好“防压疮”警示标识。按照“压疮管理制度”，及时上报并记录。3.2.2皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减
26、少压疮的发生率，免除不良刺激：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料，可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，对于压疮高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝盖、内外踝、足跟等），应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。3.2.3体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。3.2.3.1体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。3.2.3.2侧卧位时尽量选择30侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），除非病情
27、需要，应避免长时间90侧卧位。3.2.3.3充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。3.2.3.4除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。3.2.3.5限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3次，每次少于1小时。3.2.4支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间
28、，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压疮发生率。3.2.4.1使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。3.2.4.2在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。3.2.5营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提
29、供高蛋白混合口服营养补充制剂。4.疼痛评分方法及防范措施疼痛定义：损伤或潜在组织损伤而引起的不愉快的主观感受和情感体验。4.1评分方法简易评估：使用疼痛评估工具，准确评估患者的疼痛程度。综合评估：评估患者的疼痛程度、部位、性质、持续时间、发生频率、加重或缓解因素、伴随症状、疼痛对日常工作生活的影响、对睡眠的影响、既往疼痛病史、药物治疗史、治疗效果和治疗相关不良反应等。评估工具：分为疼痛程度自评工具和疼痛程度他评工具。自评工具有数字评分（NRS）、口述分级（VRS）、改良面部表情疼痛评估（FPS-R）；他评工具有成人疼痛行为评估量表或小儿疼痛行为评估量表。4.1.1自评方法4.1.1.1.NRS
30、（数字疼痛分级法）：可用于理解数字并能表达疼痛的患者，将疼痛程度用0-10共11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；0-10之间，数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。NRS 简单实用，易于记录，在临床和科研中使用较为广泛；NRS数字疼痛分级法4.1.1.2 VRS（口述分级评分法）：可用于理解文字并能表达疼痛的患者，根据患者对疼痛的表达，将疼痛程度分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影响睡眠；中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，影响睡眠；重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，严重影响睡眠。4.1.1
31、.3 FPS-R（面部表情图画评分法）：可用于不能理解数字和文字的患者。疼痛评估时由患者选择一张最能表达其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在儿童和老年患者的疼痛评估中使用较为广泛，也适用于能交流的ICU患者的疼痛评估。脸谱评分法4.1.2疼痛程度他评方法4.1.2.1.成人疼痛行为评估量表：评估项目包括面部表情、休息状态、肌张力、安抚效果、通气依从性（气管插管患者）或发声（非气管插管患者）。每一项按0-2评分，总分为10分，分值越高说明疼痛程度越重。成人疼痛行为评估量表：项 目分 值012面部表情放松皱眉、紧张或淡漠经常或一直皱眉，扭曲，紧咬休息状态安静有时休息不好，变换体位长时间
32、休息不好，频繁变换体位肌张力放松增加僵硬，手指或脚趾屈曲安抚效果不需安抚通过分散注意力能安抚通过分散注意力很难安抚通气依从性（气管插管患者）完全忍受呛咳，但能忍受对抗呼吸机发声（非气管插管患者）无异常发声有时呻吟、哭泣频繁或持续呻吟、哭泣4.1.2.2.小儿疼痛行为评估量表：评估项目包括面部表情、下肢状态、活动、安抚效果、通气依从性（气管插管患儿）或哭闹（非气管插管患儿），可用于出生28天的小儿。每一项按0-2评分，总分为10分，分值越高说明疼痛程度越重。小儿疼痛行为评估量表项目分值012面部表情放松皱眉、紧张或淡漠扭曲、下颌颤抖或紧咬牙关下肢状态放松紧张、不安静腿踢动或腿部蜷曲活动静卧或活动
33、自如躁动身体屈曲、僵直或急扭安抚效果不需安抚可安抚很难安抚通气依从性（气管插管患儿）完全忍受呛咳，但能忍受对抗呼吸机哭闹（非气管插管患儿）无呻吟、呜咽、偶哭持续哭、哭声大4.1.2.3.重症监护患者疼痛观察工具（CPOT）：CPOT是一个针对危重、有或无气管插管病人的有效的疼痛评估工具，它共对疼痛的个方面进行评估，包括面部表情、身体运动、肌肉张力、病人对机械通气的顺应性（针对气管插管病人）或发声（针对无气管插管病人）。每个方面从0分到2评分，总分为0分（无痛）到8分（最痛）。分值越高说明疼痛程度越重。重症监护患者疼痛观察工具（CPOT） 指 标描 述分值面部表情无肌肉紧张表现放松0皱眉，眼轮匝
34、肌紧固紧张1皱眉，眼轮匝肌紧固，眼睑紧闭痛苦2身体运动完全无运动无运动0缓慢谨慎的运动，触摸或摩擦痛点，通过运动寻求关注保护性运动1拽管，试图坐起，捶打，不遵嘱，撞击床柱，试图下床烦躁不安2肌张力（对上肢被动伸曲评估）对被动运动无抵抗放松0对被动运动有抵抗紧张，僵硬1对被动运动有抵抗并不能停止非常紧张，僵硬2机械通气的顺应性未报警，机械通气顺畅可耐受机械通气或移动0自主呼吸报警呛咳，但可耐受1与呼吸机不同步，抵抗呼吸机，频繁报警抵抗机械通气2发声（拔管患者）言语正常或不发声言语正常或不发声0叹气呻吟叹气呻吟1喊叫，啜泣喊叫，啜泣24.1.3疼痛评分标准疼痛等级评 分评分说明无痛0轻度疼痛1-3
35、分：安静平卧时基本不疼，不影响睡眠1分：被动活动时疼痛2分：主动活动或变换体位时疼痛3分：平卧时会疼痛，有被动体位中度疼痛4-6分：安静平卧时疼痛，影响睡眠4分：间歇疼痛，对日常生活有影响，偶尔会有皱眉、咧嘴或咬牙等表情。5分：持续疼痛，入睡困难，食欲减退，心情烦躁。6分：疼痛较重，容易被疼醒或根本不能入睡，呻吟或呼叫重度疼痛7-10分：疼痛难以忍受7分：疼痛严重，翻转不安，焦虑，有冷汗，无法入睡，注意力无法从疼痛部位分散8分：疼痛持续难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛不能忍受10分：最疼痛，痛不欲生4.2疼痛评估对象：新入院或转入患者；采取镇痛干预措施前后；外科手术患者；肿瘤患者；因其他情况（如创
36、伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者。4.3疼痛评估时机4.3.1定时评估：入院时或转入时；轻度疼痛（1-3分）每日评估1次；中、重度疼痛（4分）：每4小时评估1次至4分。4.3.2实时评估：当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估；镇痛治疗方案更改后；给予疼痛干预治疗后，追踪评估，如：非消化道途径给予镇痛药物后30min(皮下30min）；消化道给予镇痛药物后1h；贴剂：4h（或遵说明书）。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。遵循“评估-干预-再评估”循环，直至达到疼痛评分4分。4.3.3当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估。4.4疼痛评估要求4.4.1.每日应对住院患者进行至少一次简易
37、评估， 之后的“0分”不用记录。4.4.2以下情况，需要进行简易评估：入院时（除癌性疼痛）；由他科转入时；手术患者返回病房时；接受可能引起中度及以上疼痛的诊疗操作后；机械通气的患者拔除人工气道后。4.4.3.以下情况，应进行综合评估：疼痛评分4或中度及以上疼痛时；给予镇痛措施后；对于癌性疼痛患者，入院时应全面、全方位（社会文化）评估。4.4.4.综合评估后，疼痛评分4或轻度及以下疼痛，且可耐受治疗相关不良反应时，恢复简易评估。4.5评估内容4.5.1疼痛程度分级：0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。4.5.2疼痛部位：评估疼痛发生的主要部位和发生放射性疼痛的部位。
38、4.5.2.1让患者确定自己疼痛的部位。4.5.2.2可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。4.5.2.3让患者在人体图中画出疼痛的位置。4.5.2.4用图片形式方便患者指出疼痛的位置。4.5.2.5询问患者疼痛是否辐射到周围，若有则让患者指出自身疼痛辐射的位置。4.5.3疼痛性质：评估有助于判断疼痛的病因及确定治疗方案。4.5.3.1请患者描述疼痛性质。4.5.3.2如果患者不能够描述疼痛性质，护士可以列举一些词语以给患者启发，如：刀割样痛绞痛烧灼样痛刺痛压痛胀痛钝痛其他：如搏动性痛、枪击样痛、刺痛、锐痛、抽筋样痛、咬痛、热辣辣的痛、酸痛、一触即痛、爆裂样痛、跳痛、坠痛、钻顶样痛、撕裂样痛
39、、牵拉样痛、压榨样痛、放电样痛、电击样痛、麻木样痛、束带样痛、轻触痛等。4.5.4疼痛持续时间4.5.4.1评估疼痛开始发生和持续的时间。判断是间断性疼痛、间隙性疼痛或持续性疼痛。4.5.4.2持续性疼痛指连续发作时间超过30s，阵发性疼痛指连续发作时间不到30s，间隙性疼痛指疼痛与不疼痛交替出现。4.5.4.3评估间断性疼痛发生的频度。4.5.5其他4.5.5.1疼痛的加重及缓解因素；4.5.5.2疼痛对睡眠、休息、活动等功能状态的影响；4.5.5.3疼痛引起的生理行为反应如心率快、出汗、烦躁不安等；4.5.5.4患者对疼痛的认知反应如焦虑、恐惧、疼痛危害性、自我应对方法等；4.5.5.5疼
40、痛治疗相关并发症；4.5.5.6患者对疼痛治疗的反应。4.6评估注意事项4.6.1生理和行为不是反映疼痛的最敏感或特定指标；4.6.2不能交流的患者，采用客观疼痛评估法；4.6.3具备交流能力的患者，采用主观疼痛评估法；4.6.4整个住院过程中，对同一位患者应使用同一种主观或客观疼痛评估工具。4.7记录4.7.1不同评估工具间记录方法的转换：采用NRS时，直接记录对应的数字；采用脸谱标尺时，分别用“0、2、4、6、8、10”六个数字对应6张脸谱。4.7.2将评估的分值记录于体温单相应时间点的疼痛栏内, 用红“”标示，前后用红线相连。止痛后的评估结果用红“”标示，用红虚线与处理前的红“”相连。4
41、.7.3癌性疼痛综合评估的患者，同时详细记录于“疼痛评估单”。4.8疼痛管理目标4.8.1 患者疼痛评分3分。 4.8.2 24小时内爆发性疼痛频率3次。4.8.3 24小时内需要解救药物频率3次。4.9护理措施：4.9.1宣教疼痛相关知识，进行心理安慰，给予分散注意力等。4.9.2责任护士评估后，对中、重度疼痛患者汇报医师，遵医嘱及时采取止痛处理措施，按要求评估止痛效果并记录。5.非计划拔管风险评估方法及防范措施定义：非计划性拔管(UEX)又称意外拔管(AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管。5.1风险评估方法5.1.1导管分类：依据拔管对患者病
42、情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。5.1.1.1高危导管：非计划性拔管(UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。5.1.1.2.非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。5.1.2评估工具非计划性拔管风险评估表评估内容评估计分标准评估内容评估计分标准年龄70岁5岁1高危导管（类导管）气管插管/切开3非高危导管（类导管）导尿管1脑室引流管3鼻肠管2心
43、包引流管3胸腔引流管3盆/腹引流管2T管引流管3胃肠减压管2动静脉插管3深静脉置管2专科高危导管5PICC2造瘘管2专科非高危导管2意识状态烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍5管路刀口粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多2风险分级及干预措施：低风险：1-3分，落实“基础护理”；中风险：4-6分，落实“非计划性拔管标准预防性干预”；高风险：7分,落实“非计划性拔管高风险预防性干预”。5.2评估时机及记录5.2.1首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。5.2.2再次评估：对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者
44、，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。5.2.3转病区后。5.2.4发生非计划性拔管事件后。5.2.5记录：将评估结果记录于“住院患者风险评估记录单”相应栏目内，无变化每周记录一次；评估由低风险、中风险、高风险相互转换时即时记录。5.3预防护理措施5.3.1警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。5.3.2有效固定：各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择合适的导管固定材料和方法（常用导管固定方法见附件三）。导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。5.3.3导管标识：高危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写：患者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端510cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。5.3.4常规护理措施
