1、移植患者的依从性来改善预后 ，由药理学专家为患者提 供专业的疾病教育与咨询服务，最终实现整体医保支出降低15%。 推动特药医药分开是由支付方主导推动的处方流出 。特药专业药房的价值驱动支付方 越来越多在药房报销。 目前基本所有支付机构都开放特药药房报销， 且报销占比逐渐增大。 在过去7 年时间中 ，美国特药药房报销占整体报销的平均比例从46% 增长至64%，其中免 疫缺损综合症药物报销比例更是由原来的4% 激增到68%，医药分开的趋势已日渐明显。波士顿咨询公司 2018年 中国特药专业药房发展研究报告 7 4. 中国特药专业药房的发展建议 建设与发展中国的特药专业药房体系 ，要接轨国际特药标准
2、 ，纳入中国实际需求 ，并 考虑地方可实践性 。首先 ，特药专业药房体系有明确的价值主张 ，解决政府及市场的痛点 与挑战 。其次 ，三级递进的特药专业药房有各自的标准 ，充分考虑了不同的发展阶段及需 求 。第三 ，五大支柱全面涵盖了特药药房标准所应满足的各项要求 ，并根据药房所属级别 有所区别（参阅图3）。 4.1 特药专业药房的价值主张 特药专业药房的价值主张由四部分组成， 即 “一个确保” 保重病、 “两项改革” 得促进、 “三条原则” 易执行、“四大工具” 助控费。 “一个确保 ”保重病 ： 确保特药报销的政策能惠及病患 ，排除医院成本控制对用药的 影响，并提升患者便利性，通过直送和输注
3、中心服务。 “两项改革”得促进 ： 一项是推动医药分家 ，以特药为先探索医药分家模式 。另一项 是推动分级诊疗，探索诊治医院与输注中心分级分开。 “三条原则 ”易执行 ： 安全性原则基于中国实证的成功运作经验 ，确保基金安全和药 特药目录 流程 服务 基础设施与运营 考核与监督 清晰明确 的目录 选择合理 且公正 方便、高 效且标 准的流程 ，有反 馈机制、 最大化 价值 ，降 低风 险 基本配药 服务、 合理用药 管理服 务、特药 监护服 务 等 确保安全 和患者 价值的基 本标准 明确的衡 量指标 和持续监 测，确 保达到标 准、实 现价值 旗舰特药药房 最领先的 特 药药 房 标准 由
4、领先 的 制药 企 业或 连 锁药 房 自行 提 出并 实 施 医保定点特药药房 由 医保 部门 牵 头制 定 基本特药药房 由药房相 关 的行 业 协会 牵 头制 定 中国特药药房的价值主张 保重病、助控费、易执行、得促进 来源：BCG 分析。 图3 | 建议的中国特药专业药房体系示意图波士顿咨询公司 2018年 中国特药专业药房发展研究报告 8 品安全 。公平性原则依据医保定点特药专业药房标准公平地设定药品目录和选择定点 药房，透明公开。而专业性原则是由经过培训的专业药师进行特药管理。 “四大工具 ”助控费 ： 第一是流程控制 ，通过固定目录 、定点医院- 医师- 药房 、用药 记录反馈等
5、流程防止骗保 ；第二是合理用药 ，通过事前审核合理用药管理控制支出 ， 且直接有力管控药房； 第三是节省住院资源， 发展社区输注中心； 第四是依从性改善， 降低患者长期医疗费用。 这四大价值主张可以有效缓解或解决当前医改中预见的部分问题 ，助力相关政府部门 开展工作 ，提升人民群众的医疗用药效果和体验 。下面以医保部门为例 ，展开论述这些价 值主张能如何解决或应对当前的监管痛点与挑战 。保重病方面 ，通过施行标准化特药专业 药房的解决方案 ，特药专业药房直接配送特药 ，不影响医院使用 。即使未列名 ，特药专业 药房也可以直接配送医院或输注中心，方便患者使用。 得促进方面 ，医保部门可以利用特药
6、专业药房报销为杠杆 ，推动医药分开并接轨国际 标准 ，结合国内各地大病医保药品和国家谈判目录 ，公平筛选出一定数量通用名作为推动 医药分开改革的着力点 。此外 ，在国家推动分级诊疗的同时 ，较低级别医疗机构 （如二级 医院和社区卫生中心等 ） 在肿瘤分级诊疗中角色定位尚不清晰 。许多特药品种在低级别医 疗机构不可及 ，影响了患者在这些机构的治疗 。所以较低级别的医疗机构可以作为特药专 业药房集中配送的输注中心 ，承担肿瘤患者持续治疗的任务 ，明确这类医疗结构在分级诊 疗体系中的角色定位。 易执行方面 ，安全性面临的挑战包括医院外购药安全性难以保障 ，药房购药难以防止 骗保和保证基金安全。 标准
7、的实施可以规范化集中配送、 输注， 以确保安全。 采用 “三定” 、 用药记录反馈等流程设置能防止骗保行为 ，并且是基于国内实证成功经验 、借鉴国际成熟 模式 ，执行风险小 。实现公平性的顾虑是在特药药房报销的药品目录设定和定点药房选择 上都有被指不公平的风险 。形成特药药房标准后 ，可以制定特药专业药房报销的医保通用 名药品目录供地方选择 ，确保公平性 ，并且制定医保定点特药专业药房准入标准 ，按照透 明公开的原则选择药房 。专业性方面 ，当前药房药师专业性较差 ，难以承担合理用药管理 的任务 ，而药房也以利润最大化为目标 ，不会专业地为医保降低费用 。所以 ，需要通过相 关部门组织药师专业
8、协会进行专业药师培训认证 ，定期考核监管 ，确保药房协助控费的专 业性。 助控费的四大工具也可以有效应对当前医保部门的各项挑战 。针对流程控制中缺乏有 效集中化管理流程控制 、基金支出无法得到总体控制的问题 ， “三定 ” ，即定点医院 、责任 医师 、定点药房能确保处方流出合理合规 。而设置总体限额可以控制药房的医保总支出 。 合理用药方面的问题则可以通过专业协会、 相关部门培训专业特药药师进行合理用药审核， 采用配药前 “事前审核 ” 将不合理用药拦在前面 ，并且对协议定点药房实现直接管控 ，管 控效率较高 。输注地点目前多为三级医院 ，且经常采用不必要的住院 ，浪费医疗资源 ，若波士顿咨
9、询公司 2018年 中国特药专业药房发展研究报告 9 签约更经济的二级或以下医疗机构作为定点输注中心， 可减少三级医院的资源浪费。 最后， 在依从性方面 ，由于患者未采用足疗程治疗 ，导致治疗效果不佳 ，后续加重治疗的费用增 加。因此，通过依从性管理服务促进患者足疗程治疗取得更好疗效，降低后续医疗费用。 4.2 特药专业药房的标准 特药专业药房分为基本特药药房 、医保定点特药药房和旗舰特药药房三个层级 。每一 个层级都包括特药目录 、流程 、服务 、基础设施和运营 、考核与监督五大方面 。根据特药 专业药房所属类型的区别，其具体标准也有所差异（参阅图4）。 下面以医保定点特药专业药房作为重点
10、，介绍特药药房体系五大支柱的设计思路及内 容。 4.2.1 特药目录 基于国际惯用定义及国内当前医保有支持的特药目录 ，特药指治疗重症 、价格高的药 品 ，并且通常需要特殊注射和监护管理 ，全程需要冷链存储运输的药品 。特药药品目录的 制定应结合国内外情况 。国际产品包括已在中国上市的美国特药药房目录上的产品 ，而国 内产品包括中国符合特药定义的一类创新药。两类产品相加共有约120 个通用名药品。 对于医保定点药房的药品目录 ，短期无法全面放开 。所以地方医保部门目前可在地方 特药目录 流程 服务 基础设施和运营 考核与监督 旗舰特药药房 (在医保定点 基础之上) 基本 特药药房 医保定点 特
11、药药房 (在基本之上) 1 2 3 4 5 选取约120个特药 分子在特药药房销 售，与国际接轨 初步选取约38个 分子可使用统筹医 保账户基金 与医保定点特药药 房相同 无定点医院 直接将药品送至开 处方的医院 ，或由 患者直接取走 基础特药取药服务 （配药） 基础用药管 理和特 药监护管理 “ 三 定” ， 定医院、 定医生、定药房 事前审核认证 在输注中心注射 专业的特药管理服 务以保证合理用药 基础特药监护服务 无定点医院 外包药品福 利管理 （PBM） 可在独立输注中心 注射 更全面和深入的用 药管理和特 药监护 服务 更个性化和多样化 的特药监护服务 与领先药企的实践 相匹配（例如
12、冷链 管理） 对经营者的营收、 纳税及资历有更高 的要求 与医保定点特药药 房 相 同 处方真实性、供应 链管理和库存管理 用药管理和药房运 营有全面的考核， 加强资金运营和合 理用药的监督 额外对患者依从性 和 满 意 度 进 行 考 核 监督 来源：BCG 分析。 图4 | 建议的中国特药专业药房分层体系标准波士顿咨询公司 2018年 中国特药专业药房发展研究报告 10 大病或人社部谈判药品中按特药定义筛选 ，可考虑38 种通用名药品 。地方医保部门可根据 实际情况，选择在医保定点特药专业药房中进行统筹报销。 4.2.2 流程 在医保定点特药专业药房中， 基于 “三定” ， 完成配药事前审
13、核、 特药专业药房配送、 用药记录反馈和持续患者服务，形成闭环（参阅图5）。 基础特药药房的流程仅包括药房配药和回到医院输注 。同时 ，基于上述建议的流程 ， 医保定点药房 、旗舰特药药房也可在各步骤尝试其他流程 。第一 ，外流处方可以要求定点 医院 ，而换成其他具体的要求 ，例如必须三级或以上医院的肿瘤科医生可以处方抗癌药 。 第二 ，事前审核的工作可外包给商业保险公司或由药品福利管理 （PBM） 机构帮助提升医 保资金的运用 。第三 ，输注可以选择单体输注中心以提升效率和服务体验 。第四 ，在配药 过程中，药店也可以提供更加个性化的服务，并帮助患者衔接医院和药店的流程。 4.2.3 服务 特药药房的服务包括特药取药 、娀渀舀渀簀萀需舀簀礀焀騀愀漀鼀漀瀀鸀簀猀夀萀嬀萀萀堀簀耀伀戀一漀怀怀怀怀怀怀怀怀怀怀怀怀怀怀怀怀怀搀匀琀愀琀椀猀琀椀挀愀氀刀攀猀攀愀爀挀栀嘀怀匀倀夀笀
