1、 - 1 - 附件 1 中医类别医师从事精神障碍疾病诊断 与治疗考试申请表 姓 名 性别 照片 出生年月 身份证编号 毕业学校 医学学历 所学专业 资格证编号 执业证编号 本人手机 工作单位 工作岗位 单位电话 邮政编码 单位联系地址 本人承诺： 以上所填写信息全部真实、准确、有效，签字确认后信息不再进行修改。 考生签字： 日期： 年 月 日 单位审核： 盖章 : 负责人签字： 区县卫生计生行政部门审核 : 盖章 : 审核人签字： 考试机构审核： 盖章： 审核人签字： - 2 - 附件 2 中医类别医师从事精神障碍疾病诊断 与治疗工作年限 证明 报名点名称： 姓 名 性 别 出生年月 民 族
2、所学专业 医学学历 取得学历 年 月 有效身份证号码 执业证编号 执业医疗 机构 名 称 地 址 邮编 登记号 法定代表人 执业 岗位 ( 科室 ) 现工作岗位(科室 ) 从事现工作年限 从事现工作起止时间 工作单位 意见 单位法人 代表 /法定代表人 签字 ： 单位公章 年 月 日 - 3 - 附件 3 中医类别医师从事精神障碍疾病诊断 与治疗培训、进修年限 证明 报名 点名称 ： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 所学专业 医学学历 取得学历 年 月 有效身份证号码 执业证编号 培训（进修）医疗 机构 岗位及时间 机构名称 培训（进修） 科室 培训（进修）起止时间 累计培训 （进修 ）年限 工作单位意见 单位法人 代表 /法定代表人 签字 ： 单位公章 年 月 日 注： “ 工作单位意见 ” 栏由派出培训（进修）单位填写并加盖公章。 - 4 - 附件 4 中医类别医师从事精神障碍疾病诊断与治疗 考生信息汇总表 报名点名称（盖章）： 序号 姓名 身份证号 单位名称 现工作岗位 联系电话 备注 经办人： 日 期： 年 月 日 - 5 -
