1、1 十堰市城镇基本医疗保险 协议零售药店 申请医保服务 备案材料 申请单位 申请日期 2 十堰市城镇基本医疗保险协议零售药店医保服务备案表 零 售 药 店 名 称 零 售 药 店 地 址 营 业 执 照 代 码 药品经营质量管理规范认证证书编号 药品经营许可证号 药 店 成 立 日 期 法 定 代 表 人 企 业 负 责 人 医 保 管 理 负 责 人 联 系 电 话 固 定 电 话 药店营业面积（ M2） 类别 高级职称（人） 中级职称（人） 初级职称（人） 药学人员 普通营业员 工作人员构成 合 计 申 请 内 容 法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日 医保部门审核意
2、见 年 月 日 3 附件 1： 工作人员花名册 序号 姓名 学历 职务 技术职称 证书编号 身份证号 医保号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 4 附件 2： 十堰市基本医疗保险新增协议定点零售药店综合评定项目及量化评分标准自评表 序号 评定项目 评分标准 分值 需提交相关证明材料及考 核办法 自评得分 1 是否符合区域医保零售药店服务总体布局要求 符合要求的得 10分，不符合要求的不得分 10 现场查看 2 卫生、药监、物价等部门近一年来的行政处罚情况 近一年来没有受到过行政部门处罚的得 10分，受到过行政处罚的不得分 10
3、 零售药店提供各部门证明 3 营业场所面积和布局 达到规定的用于药品经营的营业场所使用面积和布局要求的得 10分，不达标的不得分 10 营业场所产权证或租赁合同 （复印件、验原件） 4 从业数量及持证上岗情况 注册执业于该药店的执业药师、其他药学技术人员配备达到药监部门零售药店规范要求、证照齐全的得 10分，否则不得分 10 从业人员名单及证书（复印 件、验原件） 5 从业人员签订劳动合同和参加社保情况 与全体从业人员签订劳动合同并足额缴纳社会保险费的得 10分，否则不得分 10 劳动合同和医药机构社会保险 登记证（复印件、验原件） 6 证照、制度上墙情况 药品经营许可证 、 营业执照 、 药
4、品经营质量管理规范认证证书 (GSP 认证证书 )、规章制度（具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范、制定人员岗位职责等）等全部上墙的得 10分，否则不得分 10 现场查看 7 计算机管理系统及相应管理与操作人员情况 配备符合医保联网的计算机管理系统及相应管理与操作人员得 10分，不符合要求的不得分 10 现场查看 8 申报资料真实性 申报手续无不正当手段的得 10分，采取虚构、篡改申请资料等不正当手段进行申报的不得分 10 现场查看并核对证照 9 药品购进渠道合法 具有购进药品合法票据的得 10分，无法提供得 0分 10 现场查看 10 配备的基本医疗保险药品种类数量 医保药品占总药品
5、数量达到 90（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）的得 5分，不达标的不得分 5 自拟药品清单 11 日常医疗行为 符合卫生部门规范要求的得 5分，否则不得分 5 现场查看 合计得分 5 填 写 说 明 一、本材料用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “申请内容”系申请医保服务的意向，由零售药店填写。 三、需要提供以下材料： 1、 十堰市城镇基本医疗保险协议零售药店医保服务备案表 。 2、书面申请报告（内容包括零售药店基本情况，周围人群分布，与服务半径区域内其他零售药店的关系和影响，及医保服务承诺等） 。 3、 药品经营许可证复印件、 营业执照副本复印件、 药品经营质量管理规范认证证书 (GSP 认证证书 )复印件、营业场所产权证（或租赁合同）复印件、单位（零售药店）社会保险登记证复印件。本条所需材料均须核对原件，核对后返还。 4、 工作人员花名册 ；执业药师、药师等相关资格证、执业证、职称证书复印件以及工作人员劳动合同复印件。本条所需材料均须核对原件，核对后返还。 5、自评 90 分以上的十堰市基本医疗保险新增协议定点零售药店综合评定项目及量化评分标准自评表 ，以及自评表中要求的其他相关材料。 四、每页资料均需加盖零售药店公章（连锁公司应盖零售药店具体门店的公章） 。
