1、 1 年专业技术职称评审表单 位 名 称 ： 单 位 代 码 ： 姓 名： 身 份 证 号 ： 现 专 业 技 术职 称： 申报专业技术职 称： 分 支 专 业 ： 填 表 日 期 ： 年 月 日湖南省人力资源和社会保障厅制 2 填 表 说 明1、1-12 项由本人填写，单位人事（职改）部门确认；13 项由相关经办人填写；14-18 项由各级组织按程序填写。2、本表第 2 项中“聘用情况”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘用情况；第 3 项中“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、其他；第 10 项中“类别”填自然科学奖、发明奖、科技进步奖；“级别”填国家级、省部级、市州厅级；“等级”填特
2、等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖；“角色”填主持、专业负责、主要参加、参与；“排名”填获奖证书标明的排名顺序。3、手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。4、本表一式二份，一份存人事档案，一份存业务档案。 3 1、基本情况姓名 身份证号性别 出生年月 年 月 出生地民族 政治面貌 参加工作时间 年 月照片从事专业技术工作年限工作年限年 现工作岗位 专业现专业技术职称 取得方式 取得时间 年 月审批机构 证书编号2、专业技术职务聘用情况任职起止时间 工作单位名称 工作部门及岗位聘用
3、专业技术职务及担任行政职务3、学历、学位情况学历 学位 毕业时间 毕业学校 所学专业 学习类型 学制 4 4、主要工作经历起止年月 工作单位 工作岗位 从事专业 或项目 人事部门审查签章5、学术团体任职及社会兼职（不超过 3 项）学术团体名称 担任职务 任职起止时间 5 6、考试考核情况专业考试情况考试日期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位外语考试情况考试日期 考试种类 考试语种 考试成绩 组织考试单位计算机考试情况考试日期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位近 5 年年度考核情况年 年 年 年 年近 5 年年度继续教育情况年 年 年 年 年学时 学时 学时 学时 学时 6
4、7、破格申报或其他情况说明8、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过 3 项）专业技术负责人（证明人）起止年月 专业技术工作项目 主要内容及成效 本人角色 姓名及身份证号码 联系电话 7 9、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩专业技术负责人（证明人）起止年月 专业技术工作项目 主要内容及成效 本人角色 姓名及身份证号码 联系电话 8 10、取得现专业技术职称后工作成果（1）科技成果及获奖情况时间 项目名称 类别 级别与等级 角色或排名 批准部门（2）论文、著作及重要学术报告登记时间 题目 刊物（学术会议） 名称与等级 出版（组织） 单位 合（独）著及本人排名 9 11、取得现专业技
5、术职称后违纪违规情况12、个人承诺本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照中办发201677 号和湘办发201733 号文件“师德、医德等品德有问题的、学术造假等实行一票否决制” 、 “对通过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称，一律予以撤销”的规定，接受处理。承诺人签名：年 月 日 10 13、真实性审核责任卡姓 名 性别 现任职务 任职时间申报职称 专业 专业工作年 限 是否破格颁发时间 颁发学校 编号专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名学历证书证明人 专技职务（职称）行政职
6、务身份证号码 签名任职资格 专业 发证时间 编号专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名资格证书证明人 专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名首聘时间 续聘时间 编号专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名聘任书证明人 专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名证书份数 最高奖励种类 颁奖单位、时间专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名成果获奖证书证明人 专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名论文篇数 发表篇数 获奖篇数 最高颁奖单位时 间专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名论文及获奖证书证明人 专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名著作部数 出版部数 获奖部数 最高颁奖单位时 间专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名著作及获奖证书证明人 专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名证书份数 最高奖励种类 颁奖单位、时间专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名其他奖励证书证明人 专技职务（职称）行政职务身份证号码 签名
