江苏省高等学校教师资格申请人员体检表 体检号 姓 名 年 龄 性 别 照 片 民 族 籍 贯 婚 否 现住所 联 系 电 话 既 往 病 史 （本人如实填写） 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他（请注明） 受检者确认签字： 五 官 科 裸 眼 视 力 左 矫 正 视 力 左 矫 正 度 数 左 医师意见 和签名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 右 右 右 辨色力 眼病 听 力 左耳 米 右耳 米 其他 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口 腔 唇 腭 齿 其 他 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟 医师意见 签名 神经及精神 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及心血管 腹部器官 肝 脾 其 他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见 签名 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 他 胸片或 胸透 医师签名 心电图 医师签名 化验 检查 （附化 验单） 血常规 ALT 医师签名 其他 体检 结论 负责医师签名： 年 月 日 体检 医院 意见 （请体检医院根据江苏省教师资格认定体检标准明确作出合格或不合格结 论，不合格的需注明原因。 ） （体检医院盖章） 年 月 日 备注 （进行复检人员需在此注明复检项目和结果，体检医院据此作出是否合格结 论，并加盖医院章。 ）
