1、教 师 资 格 认 定 申 请 人 信 息 核 对 表报 名 号 ：姓 名 性 别 小 2 寸近 期 正 面免 冠 照 片出 生 年 月 民 族政 治 面 貌 职 业专 业 技 术 职 务有 效 身 份 证 件 类 型 有 效 身 份 证 件 号 码毕 业 学 校 和 专 业 邮 箱申 请 地 类 型 户 籍 所 在 地 居 住 证 所 在 地 就 读 学 校 所 在 地 联 系 电 话通 讯 地 址申 请 资 格 种 类 申 请 任 教 学 科学 历 学 位 普 通 话 水 平测 试 等 级健 康 状 况 教 育 教 学 能 力个 人 承 诺 书本 人 热 爱 教 育 事 业 ， 遵 守 宪
2、 法 和 法 律 法 规 ， 严 恪 守 职 业 道 德 ， 守 社 会 公 德 ， 无 不 良 品 行和 违 法 犯 罪 记 录 ， 提 交 的 申 请 材 料 真 实 、 准 确 。 如 与 事 实 不 符 ， 愿 意 接 受 相 应 行 政 处 罚 和 法律 责 任 。 承 诺 人 （ 签 名 ） ： 2019年 月 日现 场 确 认 点核 查 记 录 该 申 请 人 申 请 材 料 已 核 查 ， 确 认 无 误 。 审 核 人 （ 签 名 ） ：2019年 月 日现 场 确 认 点初 审 意 见 经 现 场 审 核 确 认 ， 该 申 请 人 符 合 申 请 （ ） 教 师 资 格
3、。公 章（ 区 教 育 局 、 高 校 承 办 部 门 代 章 ）2019年 月 日认 定 机 构复 核 情 况 该 申 请 人 申 请 材 料 已 审 核 ， 确 认 无 误 。 复 核 人 （ 签 名 ） ：2019年 月 日备 注 申 请 地 类 型 ： 社 会 人 员 选 择 户 籍 地 或 有 效 期 内 的 居 住 证 所 在 地 ； 高 校 应 届 毕 业 生 和在 读 研 究 生 选 择 就 读 学 校 所 在 地 。注 ： 本 表 用 A4纸 打 印 ， 一 式 2份 ； 一 份 由 现 场 确 认 点 初 审 后 留 存 ， 一 份 由 认 定 机 构 复 核 后 归 档 保 存 。
