长春市教师资格认定体检专用表第 号姓名性别出 生年 月民族职业单位 现住所既往病史一寸正面免冠彩色照片以上所列各项由申请人本人填写身 高 厘米 体重 公斤 胸 围 厘米淋 巴 皮 肤脊 柱 四 肢甲状腺 泌 尿生殖器其 他外科医 生意 见 签字：血 压 毫米汞柱 脉 搏 每分钟心脏血管系统肺 呼吸 道精神及神 经腹 腔脏 器其 他内科 医 生意 见 签字：胸部透视医生签字：心电医生签字：注：此表须正反面打印右 右 右眼 视力 左矫正视力 左眼疾 左 色觉右 公尺耳 听力 左 公尺 耳疾鼻 嗅觉 鼻疾咽喉 口吃 其他五官科 医生意见 签字：B 超 医生签字：丙氨酸氨基转移酶(ALT)医生签字：血常规 医生签字：化验检查尿常规 医生签字：主检医师结论签名：年 月 日体检医疗单位意见（盖章）年 月 日复审结论 签名： 年 月 日
