1、1 北京市基本医疗保险参保人员 跨省异地就医住院医疗费用直接结算宣传手册 一、什么是基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直 接结算（以下简称直接结算）？ 答：直接结算是国家为解决基本医疗保险参保人员异地 就医住院医疗费用手工报销“垫资、跑腿、报销周期长”等问题 而新建立的一种费用报销政策和结算方式。已办理直接结算备 案的基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员），在本人备案 选定的外省（直辖市、自治区）基本医疗保险定点医疗机构（以 下简称定点医疗机构）出院结算时，可通过国家异地就医结算 系统直接结清当次住院医疗费用。 二、什么是直接结算备案？为什么要直接结算备案？ 答：直接结算备案是指经参保人员
2、申请，由经办机构审 核通过，将符合条件参保人员的相关信息纳入国家直接结算 备案人员信息库。 参保人员跨省异地就医前，应到参保地经办机构进行备 案登记，只有纳入了国家直接结算备案人员信息库的参保人 员，才能够在本人备案的异地定点医疗机构实行直接结算。 三、我市哪些参保人员可以办理直接结算备案？怎样办 理备案或更改备案信息？ 答：符合北京市基本医疗保险规定的异地安置退休、长 2 期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员，可 根据国家直接结算工作进度，在异地可直接结算定点医疗机 构范围内，自主选择本人的直接结算备案定点医疗机构，办 理直接结算备案。 本市异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长
3、期居住 三类参保人员需按照本市异地安置的相关规定和备案流程， 通过单位（无单位的通过社保所）到所属辖区社会保险经办 机构办理直接结算备案；转外就医参保人员需按照本市转外 就医的相关规定和备案流程，由本人或被委托人到所属辖区 医疗保险经办机构办理直接结算备案。本市参保人员应在异 地可直接结算定点医疗机构范围内，选择本人的直接结算备 案定点医疗机构。 已完成备案的人员，若备案的异地居住地、定点医疗机 构、本人的联系电话等信息发生变更，或转外就医参保人员 在异地医疗期间如需再次转院或入院实行直接结算时，需再 次向所属辖区经办机构申请办理直接结算备案。 四、我市参保人员直接结算相关政策规定有哪些? 答
4、：本市参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构发 生的住院医疗费用，原则上可直接结算。超出就医地医疗保 险规定支付范围的住院医疗费用、享受本市城市居民最低生 活保障待遇的城镇职工参保人员异地就医发生的住院医疗 费用、本市参保人员因患精神疾病在异地精神病定点专科医 3 院或综合医院精神科病房就医发生的住院医疗费用、以及本 市参保人员异地门（急）诊就医发生的门诊特殊病、家庭病床、 急诊留观等住院类医疗费用不可直接结算。 本市参保人员在异地定点医疗机构直接结算的住院医 疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗 保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）；医疗保险基 金起付标准、支付比例、最
5、高支付限额和结算期等执行本市 医疗保险政策。本市参保人员直接结算的医疗保险范围内费 用，按日平均累计计算待遇。 五、我市参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构怎 样就医？费用怎样结算报销？ 答：社会保障卡作为参保人员跨省异地就医身份识别和 直接结算的唯一凭证，本市参保人员需持社会保障卡在异地 直接结算备案定点医疗机构实名就医，执行就医地相关流程。 办理住院登记、出院结算等手续时，应主动出示社会保障卡。 出院结算时，原则上应采取直接结算方式进行结算，参保人 员只需与医疗机构结清应由个人负担的费用，属于医疗保险 基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与医疗机构结算； 参保人员因故需全额结算医疗费用
6、的，医疗保险基金支付的 费用按本市原规定流程手工报销。 六、参保人员有严重违规行为时怎样处理？ 答：参保人员异地就医期间，应遵守就医地医疗保险相 4 关规定，对于有严重违规行为的，可暂停直接结算，并依据 参保地医疗保险相关规定进行处理。 七、国家实行直接结算的“时间表”是怎样安排的？在此 期间，本市参保人员应怎样就医结算？ 答：按照国家的部署，2017 年各地需根据直接结算工作 进度，逐步开通可直接结算的统筹地区，一年内逐步从启动 到实现全部覆盖，因此，在 2017 年底以前，只有在已与本市 开通直接结算业务的统筹地区就医的参保人员可实行直接 结算。即在 2017 年底以前，参保人员在与本市尚
7、未开通直接 结算业务的统筹地区发生的住院医疗费用，仍需按照原办法 全额垫付结算后回所属区经办机构手工报销。 八、因系统故障等原因导致定点医疗机构不能及时为参 保人员进行跨省异地就医直接结算时怎么办？ 答：由于国家跨省异地就医结算系统平台刚建成，在一 年时间内，各省市之间需通过国家平台对接数百个统筹地区 的子系统实现直接结算，在系统对接磨合期间，有时难免会 发生系统不顺畅的问题，给参保人员就医结算带来不便，就 医地经办机构将按照国家相关要求，尽可能及时解决运行中 出现的问题，请参保人员给予理解和支持。如果问题不能及 时解决，参保人员可按照原办法全额垫付结算本次住院医疗 费用后，回所属区经办机构申请手工报销当次住院医疗费用。 5 九、怎样了解直接结算相关政策规定、就医报销流程等 事项？ 答：参保人员对直接结算相关政策和规定、就医报销流 程等事项有不明白的，可以通过拨打本市或就医地人力资源 和社会保障咨询电话 12333 进行咨询了解。另外，还可以登 录人力资源社会保障部“社会保险网上查询系统（网址： http/ ）”查询直接结算相关政策和规定、已开 通业务的统筹地区和定点医疗机构信息、本人的直接结算住 院医疗费用和登记备案信息等。
